Raport SAR: Cum răspunde oferta guvernului la problemele sănătății (I)

Raportul anual al SAR pe 2017, dat publicității la 7 martie, are răspunsuri la problemele din Sănătate, cele de care ministrul de resort Florian Bodog se lovește în aceste zile.

Zilele trecute acesta se arăta nedumerit de o întrebare pusă de jurnalisți, în contextul în care, la Spitalul de Pediatrie din Iaşi, trei medicamente pentru afecţiunile oncologice lipsesc de aproximativ o lună. Întrebat cine îşi asumă răspunderea dacă copii bolnavi de cancer  nu vor supravieţui, în lipsa tratamentului, ministrul Sănătății Florian Bodog a răspuns: „Asta este o întrebare pe care mi-o adresaţi mie? Eu am auzit de acest subiect de la dvs. pentru prima dată, acum.” El mai spunea însă că „nu e vorba numai de copiii din Iaşi, e vorba de copiii din toată ţara care au această problemă”.

În secțiunea dedicată Sănătății a raportului nostru, expertul SAR, Sorin Paveliu, analizează în amănunt programul de guvernare din acest domeniu al Guvernului PSD, identifică punctele tari și pe cele slabe și propune soluții de îmbunatățire:

Cum răspunde oferta guvernului la problemele sănătății?

Expertul SAR, dr. Sorin Paveliu a citit atent programul Partidului Social Democrat pentru sănătate. Acesta pune accent în exces pe investiții, pentru care nu există resurse clare- din nou, ipotetice fonduri europene greu de accesat sau profituri din fonduri viitoare de investiții- nu identifică un mecanism sustenabil pentru creșterile de salarii, nu oferă o soluție pentru rezolvarea consecințelor nedorite ale unor propuneri populiste de genul ieftinirii medicamentelor, care produce distorsiuni masive de piață și abandonează, ca și guvernul Cioloș înaintea lor, ambiția de a rezolva problema infecțiilor intraspitalicești. Paveliu propune ca programul să includă și ultima problemă și să fie introdusă o prioritizare, care să amâne pe termen mediu sau lung unele probleme pentru care nu există deocamdată finanțare.

Introducere

Programul de guvernare în domeniul sănătăţii al actualului cabinet este unul dintre cele mai amănunţite în ceea ce priveşte planul de măsuri concrete care urmează a fi adoptate în următorii patru ani.

Având în vedere însă faptul că aceste măsuri sunt preconizate pentru a influenţa în mod semnificativ sistemul de sănătate apreciem se impune analiza lor amănunțită, pentru a da posibilitatea decidenţilor eventual să îmbunătăţească acest document programatic. Analiza de politici publice, inclusiv cea din sănătate, se poate face dintr-o multitudine de abordări. Am considerat adecvat să ne raportăm expunerea noastră la principiile de bună guvernanță^[1] incluse în Carta Albă a Bunei Guvernări realizată la nivel european, respectiv transparenţa, responsabilitatea, participarea, eficacitatea şi coerenţa, principii care pot şi trebuie să fie aplicate şi la elaborarea politicilor naţionale.

Despre viziune și obiective guvernamentale în sănătate

Analiza programului de guvernare în domeniul sănătății trebuie să plece de la viziunea avută și obiectivele stabilite, pentru a vedea dacă, în final, măsurile propuse sunt coerente cu acestea.

Viziunea guvernului privind politicile publice „pleacă de la premisa construirii unei societăți echilibrate, bazată pe principii incluzive”, iar accentul este pus „pe scurtarea distanțelor dintre localitatea de domiciliu şi locul în care se oferă îngrijiri medicale […]  Implementarea acestor măsuri va conduce la un sistem medical îndreptat spre cetățean, care să nu mai fie nevoit să traverseze țara, să stea la cozi, să cheltuie bani pe transport, cazare, doctori, în speranța unui act medical de calitate” ^[2]. Ca atare, intenția declarată este ca guvernarea să pună accentul pe accesibilitatea sistemului sanitar propriu-zis, ca şi cum oferta de servicii este deja la standarde rezonabile de calitate. Totuşi, așa cum vom vedea în ceea ce urmează soluția identificată de guvern pentru cresterea accesibilității se va baza pe construirea de infrastructură nouă (ex: spitale, centre multifuncţionale, reabilitarea unui număr foarte mare de unităţi sanitare, dotarea cu aparatură şi achiziţionarea unui număr de cel puţin 3000 de ambulanțe), concomitent cu o politică salarială în domeniu care menită să oprească/diminueze exodul personalului medical spre ţările mai avansate economic.

Măsuri orientate către dezvoltarea infrastructurii medicale

Începând cu anul 2004, construirea de noi spitale a reprezentat o promisiune avansată periodic în perioadele de precampanie. Mai multe proiecte de spitale au fost iniţiate de stat însă rareori s-au finalizat. Spre exemplu, Institutul Regional de Oncologie Iaşi, început în anul 1995 a fost terminat în anul 2012. O serie de clădiri începute s-au degradat în timp, oprindu-se lucrările. Institutul Regional de Oncologie Timișoara este încă un proiect în curs de execuţie, unitatea sanitară cu 476 paturi urmând a costa în final 110 milioane euro. În acest an Institutului respectiv îi vor fi alocate doar 3 milioane euro, guvernul preconizând sume consistente, de 37 de milioane euro în viitor.

Încercări notabile s-au făcut și de autorităţile publice locale, iar în prezent sunt în stadii avansate de construire spitale finanţate de primării, în Bucureşti (două clădiri noi pentru Spitalul Clinic de Copii “Dr. Victor Gomoiu”, şi respectiv Spitalul de Ortopedie “Foişor”, ambele cu sume investite de aprox 40 milioane euro) precum şi în Craiova (clădire menită să înlocuiască vechiul spital Municipal, aflat într-o clădire improprie, cu o investiție de 8 milioane euro). Şi alte primării au demarat proiecte asemănătoare, în Timişoara, Sibiu, Braşov, însă acestea sunt aflate în stadii incipiente, de asigurare a terenului. Alte primării au anunţat doar intenţii (ex: Ploieşti, Piteşti).

Trebuie precizat că investiții din partea administrațiilor publice locale pentru reabilitare și întreținere a instalațiilor s-au efectuat într-o multitudine de spitale, după ce acestea au fost trecute în proprietatea și administrarea lor prin măsurile de descentralizare. De asemenea, după crearea unei surse de venituri proprii pentru Ministerul Sănătații prin ‘taxa pe viciu’, aproximativ 30 de milioane de euro anual s-au folosit pentru investiții în continuare, restul sumelor colectate, în jurul a 70 de milioane anual, fiind folosite pentru achiziții și retehnologizări în domeniul aparaturii medicale.

Alte intenţii de construire de spitale cu bani de la buget au rămas nematerializate în totalitate. În anul 2008, an electoral, Ministrul Sănătății, Eugen Nicolăescu, promitea că în următorii 4 ani se vor construi „în total, 32 de spitale. Investiţia este de peste 2,7 miliarde de euro, banii provenind în special de la bugetul de stat şi din alte surse, respectiv taxa pe viciu. Spitale clinice de urgenţă vor fi construite în Alba, Galaţi, Arad, Bacău, Bistriţa, Braşov, Brăila, Călăraşi, Hunedoara, Mehedinţi, Giurgiu, Bihor, Neamţ, Argeş, Prahova, Caraş-Severin, Sibiu şi Suceava. În Craiova, Târgu Mureş, Timişoara şi Iaşi vor fi ridicate spitale regionale de urgenţă.”[3]

Guvernul Cioloș (noiembrie 2015-decembrie 2016) a declarat sănătatea ca fiind prima dintre priorități, iar accentul s-a pus tot pe construirea de noi unități sanitare.  Astfel, în programul său de guvernare,  s-a găsit și „elaborarea unui program multianual de investiţii în sănătate, în vederea asigurării actului medical la standarde care sa conveargă cu cele din UE”.

În 11 august 2016, premierul Dacian Cioloș a aprobat un memorandum privind inițierea Programului de Modernizare a Infrastructurii Spitalicesti (PMIS)[4]. Deși în principiu era vorba de inițierea a unui Program, Ministerul Sănătății avansa deja începerea negocierilor pentru construirea de clădiri noi pentru două spitale, în parteneriat public privat, fără a da detalii privind numărul de unități care necesită clădiri noi, modul de alegere a acestora și cum se va face prioritizarea etc. În lunile următoare nu au mai fost date informații dacă PIMS a fost sau nu demarat.

La deschiderea noului an universitar, la Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca, în octombrie 2016 premierul de la acea vreme declara următoarele: „Intenționăm să folosim, sper cu succes de data asta, pentru prima dată, sistemul de finanțare public-privat, pentru a veni cu investiții noi în spitale. […] Sperăm ca prin acest sistem să reușim în anii care vin să stimulăm cât mai multe construcții noi de spitale, nu numai în orașele mari, ci și în orașele mai mici“, a completat Dacian Cioloș. El a subliniat faptul că parteneriatele de tipul public-privat nu înseamnă privatizarea sistemului medical, ci găsirea de soluții financiare strict pentru construcția și administrarea clădirilor. Dacian Cioloș a amintit, printre altele, de construcția celor „trei spitale regionale de urgență, din fonduri europene, iar din resurse proprii, de construcția unui prim spital regional de copii, la București, prin extinderea actualului spital Marie Curie”.^[5]

Marea provocare a guvernului Cioloș legată de infrastructura spitalicească a fost depunerea documentației privind cele 3 spitale regionale de urgență, pentru care guvernul Ponta, nu făcuse nici un pas, până la data limită de 31 decembrie 2016. În caz contrar, sumele nerambursabile oferite de către UE, de 50 milioane de euro per spital ar fi fost pierdute. Nu vom intra în detaliile legate de acest proces însă trebuie să reţinem că, în final, Guvernul a agreat să aloce câte 150 de milioane în plus la cele 50 de milioane, pentru fiecare spital, ajungându-se la respectabilă suma de 450 de milioane de euro în total investiție din partea statului. Rămâne o necunoscută sursa acoperirii acestor sume. Este de menţionat, de asemenea, ca acelaşi guvern Cioloș a avansat ca sigure, conform memorandumului, construirea și dotarea la zi a două clădiri: pentru spitalul de cardiologie “Prof. Dr. C.C. Iliescu” şi pentru cel de pediatrie Marie Curie (ambele din Bucureşti). Fostul guvern a preconizat și sume uriașe necesare pentru acest demers: 200 de milioane fiecare.

Despre un nou spital de arsuri s-au purtat discuțiile şi cu Primăria Sectorului 1, pe al cărui teritoriu se găseşte şi în prezent actualul spital. Deşi discuţia iniţială a fost rapid abandonată, investiţia trebuind să cadă în seama Ministerului Sănătății, Primăria Sectorului 1 a prins ideea din zbor şi a plusat, trecând chiar la fapte, achiziţionând terenul pentru un viitor spital Municipal. În prezent, ideea unui nou spital de arsuri nu se mai regasește în nici un document oficial.

Actualul guvern a plusat masiv la capitolul promisiuni de investiții în infrastructura spitalicească, avansând inițiativa de a construi 8 spitale regionale, cu 5 mai multe decât cele preconizate deja, la care ar urma să se alature și spitalul sectorului 1 – denumit initial Municipal și ridicat acum la rangul de spital Republican, pentru care se vor face investiții de 1.100 de milioane de euro pâna în anul 2020.

În Legea Bugetului pe anul 2017, Ministerul Sănătății anunţa următoarele investiţii în infrastructura spitalicească—„Finanţarea dezvoltării şi modernizarea infrastructurii sanitare”, cu următoarele proiecte detaliate:

1. Finalizarea obiectivelor de investiţii începute în anii precedenţi;
2. Continuarea programului de consolidări (şi alte lucrări de intervenţii) a clădirilor unităţilor sanitare;
3. Reabilitarea infrastructurii unităţilor sanitare prin efectuarea lucrărilor de reparaţii capitale;
4. Construirea Spitalelor Regionale de Urgenţă, inclusiv prin Programul Operaţional Regional: 8 spitale regionale şi 1 spital republican, în Bucureşti.
5. Iniţierea unui program multianual de modernizare a infrastructurii spitaliceşti (cele două spitale care se afla în acest moment în atenţia Ministerului Sănătăţii pentru programul pilot sunt Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii “Maria Sklodowska Curie” şi Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”, ambele localizate în Bucureşti).
6. Reabilitarea/modernizarea/extinderea: spitale judeţene — cel puţin 15; ambulatorii de specialitate — cel puţin 150, U.P.U. — cel puţin 25, Centre comunitare integrate medico-sociale ”.

Bugetul din acest an este foarte generos în credite de angajament pentru infrastructură dar extrem de auster în cheltuieli efective, astfel încât ambițiosul program pare a fi decalat cel puțin cu un an (vezi Tabel 1).

Tabel 1. Bugetul de Stat preconizat

Program de investiții publice – credite bugetare	360.062	203.367
Obiective (proiecte) de investiții în continuare	8.560	54.907
Alte cheltuieli de investiții	351.502	148.460
Dotări independente	229.445	45.517
Cheltuieli pentru elaborarea studiilor de prefezabilitate, fezabilitate și alte studii		3.966
Cheltuieli de expertiză, proiectare și execuție privind consolidările	33.495	29.793
Alte cheltuieli asimilate investitiilor	626	1.484
Cheltuieli de expertiză, proiectare, asistență tehnică, pentru probe tehnologice și teste și predare la beneficiar și de execuție privind reparațiile capitale, precum și alte categorii de lucrări de intervenții, cu excepția celor incluse la lit.d), așa cum sunt definite de legislația in vigoare, inclusiv cheltuielile necesare pentru obținerea avizelor, autorizațiilor și acordurilor prevăzute de lege	87.936	67.700

Sursa: Varianta proiectului de lege a Bugetului de Stat pe anul 2017 trimisă spre promulgare

Această scădere a investițiilor în infrastructura de sănătate este justificată prin intenția de a „înființa un Fond Suveran de Dezvoltare și Investiții (FSDI). Acesta va fi alcătuit, în principal, din companiile de stat profitabile, a cărui valoare va depăși 10 mld. euro. Fondul se va putea folosi de veniturile din dividende ale acestor companii, precum și din veniturile provenite din emisiuni de obligațiuni sau din vânzarea de active neperformante (case de odihnă, hoteluri – aparținând unor companii al căror obiect de activitate este cu totul altul). Scopul fondului va fi de a dezvolta sau construi de la zero afaceri în domenii prioritare pentru statul român, care să se susțină economic (deci cu un anumit grad de profitabilitate), singur sau împreună cu alte fonduri de investiții sau investitori privați. Estimăm că 10 mld. euro vor intra în economia României în următorii 4 ani prin FSDI. Fondul va duce, printre altele, la apariția a numeroase fabrici în agricultură și industrie, dar și la capitalizarea unor firme precum Tarom, CFR, Șantierul Naval Constanța, C.E.C., Nuclearelectrica, astfel încât acestea să-și poată extinde activitatea sau, după caz, să achiziționeze noi capacități: flotă de avioane, de nave, de garnituri de tren. Cele mai mari investiții ale FSDI în următorii 4 ani se vor realiza în sănătate, prin construcția unui spital republican și a 8 spitale regionale. Valoarea totală finanțată din FSDI este estimată la 3,5 mld. euro.”^[6]

Având în vedere faptul că înființarea și mai ales operaționalizarea unui asemenea proiect financiar poate dura unul sau chiar mai mulţi ani, ne punem serios întrebarea privind sustenabilitatea programului de investiţii în sănătate. Dacă unele proiecte sunt deja demarate (sub rezerva că Uniunea Europeană va aproba documentaţia) o multitudine de spitale au nevoie de investiţii de consolidare şi renovare imediate, care, din cauza programului de beneficii sociale promise nu îşi mai găsesc locul în bugetul din acest an şi foarte probabil nici în anii viitori.

Investiţiile în infrastructură se bazează pe două resurse volatile, respectiv înfiinţarea unui Fond de Dezvoltare şi pe utilizarea de fonduri nerambursabile, restul fiind lăsat implicit pe suplimentare de buget de la bugetul de stat. Oricum, ipoteticele 5 spitale regionale suplimentare ar urma să se facă fără nici un fel de sprijin financiar nerambursabil. Dacă la aceste spitale (estimate la 2-300 milioane de euro fiecare) se va adăuga și spitalul gigant “Republican” din Bucureşti (cost estimat de autorii programului la 1,1 mld. euro), la care se adaugă reabilitarea/modernizarea/extinderea restului unităților medicale menționate în program, putem estima un necesar de 4-5 mld euro în următorii 4 ani. Numai dotarea fiecărei dintre cele 2850 de comune cu o ambulanţă (altă promisiune de infrastructură gigantică) ar necesita 300 de milioane de euro fără a lua în considerare și personalul medical suplimentar necesar. Înfiinţarea FSDI este o construcţie care presupune multiple ajustări legislative şi dificultăţi care fac ca până şi cei mai optimişti să invoce o perioadă de timp care, teoretic, poate chiar excede mandatul actualului guvern. Cum realizarea investiţiilor este condiţionată de înfiinţarea Fondului de Investiţii (FSDI), urmând ca până când aceasta se va produce să nu se facă alte alocări de fonduri către acest domeniu, este foarte probabil că ne aflăm în pragul unei stagnări de lungă durată în ceea ce privește dezvoltarea sectorului sanitar.

Concluzii

1. Construirea masivă de noi spitale, fără existența unui plan prealabil pe termen lung, care să prevadă sustenabilitatea măsurii este o decizie pripită. Guvernul nu trebuie să uite că investițiile în infrastructură trebuie să se facă în concordanță cu posibilitățile financiare reale ale economiei românești (Institutul Oncologic Iaşi a necesitat 17 ani pentru a se ajunge la finalizarea investiţiei). Pentru a putea să apreciem aceste investiţii ne putem raporta la capacitatea anuală de a face investiții în infrastructură a Ministerului Sănătăţii, care în ultimii ani a fost de aproximativ 30 de milioane de euro anual. Investiţiile propuse reprezintă, la nivelul actual de finanţare, epuizarea capacităţii de investiţii pe următorii 133 ani. Ipoteza finanțării acestor investiții gigantice, din care 3.500 de milioane euro din Fondul Suveran de Investiții (FSDI) nu este mai credibilă, însemnând în fapt transformarea (în cele din urmă vinderea) unităților industriale de stat rentabile în spitale—o decizie cel puțin discutabilă.
2. Astfel de proiecte trebuie să fie responsabile, iar cei care le planifică sau chiar le inițiază fără ca în final să se dovedească viabilitatea lor trebuie să poată fi trași la răspundere.
3. Investițiile în infrastructura mare trebuie să se facă transparent, folosind ierarhizări ale priorităților și nu factori subiectivi. Spre exemplu includerea în PMIS a construirii unei noi aripi a Spitalului Marie Curie s-a făcut, conform declarațiilor ministrului de la acea vreme—Vlad Voiculescu, datorită convingerii și insistențelor consilierului său. Acesta din urmă fiind într-adevăr un medic cu deosebite rezultate în dezvoltarea secției pe care o conduce, a făcut astfel o recomandare subiectivă față de instituției în care lucra. Criteriile de alegere a modului în care se face o investiţie trebuie să fie cu totul altele.
4. Investițiile în construirea de noi spitale trebuie să aibă în vedere eficiența investiției. Propunerile avansate de guvernul Cioloș, de parteneriat public privat, nu ar trebui să fie luate în discuție înainte ca Statul să se asigure de eficacitatea investiției. Este inacceptabil ca investiția să nu poată fi acoperită financiar din veniturile realizate prin prestarea de servicii. Realitatea arată că, în prezent, majoritatea spitalelor de stat au grave dificultăți în a-și acoperi costurile, și asta fără să fie nevoie să plătească o rată lunară pentru împrumutul destinat construcției și eventual retehnologizării.
5. Indicarea unor surse neviabile afectează grav planul de investiții de la bugetul de stat. Spre exemplu, Institutul de cardiologie C.C. Iliescu din București a fost vehiculat ca prioritate a guvernului Cioloș prin intermediul PMIS, ceea ce a condus în cele din urmă la ratarea eventualității de a fi prins în bugetul de investiții din acest an. Simpla menționare a acestei unități printre prioritățile Ministerului Sănătății fără a i se fi alocat o finanțare este elocventă pentru amatorismul guvernului. Un alt exemplu elocvent este reprezentat de inexistența unui proiect și finanțări pentru construirea unui nou spital pentru tratamentul arsurilor în București. În mod extins, bugetul din acest an abundă în credite de angajament, entuziasmante pe hârtie, dar care se pot sau nu materializa în funcție de sustenabilitatea bugetului. Nu ar fi de mirare dacă la jumătatea anului, aceste credite de angajament vor fi brutal ajustate.

 

^[1] “Guvernanța” reprezintă regulile, procesele și comportamentul care afecteaza modul în care puterea este exercitata la nivel european, în special in ceea ce privește transparenta, participarea, responsabilitatea, eficiența și coerența.  Sursă: Carta Albă a Bunei Guvernari, disponibilă la http://europa.eu/rapid/press-release_DOC-01-10_en.htm

^[2] PROGRAMUL DE GUVERNARE 2017-2020, disponibil la  http://www.cdep.ro/pdfs/oz/Program%20de%20Guvernare.pdf

[3] Elvira Gheorghiță, Nicolăescu promite 32 de spitale noi, Mediafax, 14 mai 2008, disponibil la http://www.mediafax.ro/social/nicolaescu-promite-32-de-spitale-noi-2634019

[4] Memorandum „Aprobarea inițierii Programului de Modernizare a Infrastructurii Spitalicești și demarării negocierilor cu Banca Europeană pentru Reconstrucție și Dezvoltare în vedere accesării Facilității de Pregătire a Proiectelor de Infrastructură pentru realizarea fazei pilot din program”, disponibil la http://gov.ro/fisiere/stiri_fisiere/MEMORANDUM_cu_tema_Aprobarea_ini%C5%A3ierii_Programului_de_Modernizare_a_Infrastructurii_Spitalice%C5%9Fti_%C5%9Fi_demar%C4%83rii_negocierilor_cu_BERD….pdf

[5] Marius Avram, Cioloș: Sănătatea are o problemă sistemică; trebuie spitale noi, inclusiv prin parteneriate public-privat, Agerpres, 3 octombrie 2016, disponibil la https://www.agerpres.ro/politica/2016/10/03/ciolos-sanatatea-are-o-problema-sistemica-trebuie-spitale-noi-inclusiv-prin-parteneriate-public-privat-11-43-43

[6] PROGRAMUL DE GUVERNARE 2017-2020.