Austeritatea si moartea pacientului

Cred că pe Andrei Pleşu l-am auzit spunând că „să încadrezi oamenii în categorii generale e o dovadă de prost gust”. Eu aş zice că şi de lene intelectuală. Lipeşti rapid o etichetă pe fruntea unui om şi eşti scutit de îndoieli. Moare un om într-un spital, sistemul medical e corupt şi iresponsabil. Vorbeşti despre sistemul medical, evident tot personalul este corupt şi iresponsabil. Pot să înţeleg, dar nu şi să accept, că jurnaliştii nu au timpul, pregătirea sau cheful să se aplece cu dedicaţie şi imparţialitate asupra unui subiect. Dar din păcate numai vocile lor se aud şi asta îmi cultivă temerea că numai ele contează. Este nedrept pentru milioanele de oameni cu bun simţ care au nevoie doar de prezenarea cinstită a faptelor pentru a-şi forma propria opinie. Să luăm de exemplu accidentul nefericit care s-a petrecut în urmă cu un an în maternitatea Bucur. Un nou născut aflat la foto-terapie a suferit arsuri, se pare, grave. Vă scutesc de ororile de titluri care au apărut în presa tabloidă şi la diverse televiziuni. Tonul general este că medicii şi asistenţii sunt iresponsabili, dacă nu de-a dreptul criminali. Asistenta de serviciu în acea noapte a fost concediată fără preaviz, ziariştii au hăituit-o ca pe un animal, iar procurorii au chemat-o la anchetă. Niciuna dintre primadonele scenei publice nu s-a gândit să tacă o clipă şi să încerce să priceapă ce s-a întâmplat. Stocul de etichete pe care scrie „iresponsabilitate” era pregătit şi se caută doar cu febrilitate destinatarii. Cine găseşte şi „demască” cel mai repede şi cei mai mulţi iresponsabili este premiantul clasei de media.

Să nu cădem însă şi noi în acelaşi păcat al superficialiăţii. Deci „sine ira et studio”! Icterul neonatal este normal după primele 24 de ore de viaţă şi poate dura, desigur în scădere, până la 14 zile. Dacă apare în primele 24 de ore sau are valori de peste 200 de micro-moli pe litru este patologic şi trebuie tratat. Tratamentul se începe imediat, chiar înainte de aflarea cauzei, deoarece hiperbilirubinemia excesivă poate duce la leziuni cerebrale ireversibile. Tratamentul constă în foto-terapie cu ultraviolete care duce la degradarea bilirubinei, sau în cazuri excepţionale se face transfuzie de înlocuire. Fototerapia cu ultraviolete se face în nişte cuve speciale, încălzite, în care se introduce bebeluşul gol, doar cu ochii acoperiţi. Pentru tot ce v-am spus până aici există ghiduri şi protocoale validate, care se aplică peste tot în lume. Ceea ce protocoalele nu îţi spun, şi aici este cazul de la maternitatea Bucur, este ce faci când ai prea mulţi copii cu icter şi prea puţine cuve. Nu poţi să laşi unii copii netrataţi şi atunci pui doi în cuvă. Ce faci dacă tot nu ai suficiente cuve? Le foloseşti pe cele vechi, deşi la ele placa de încălzire nu este bine izolată, şi cu doi copii în cuvă şansele ca unul să se mişte şi să îndepărteze scutecele cu care ai încercat să izolezi placa de încălzire se dublează. Ce faci în acest caz? Sporeşti supravegherea folosind mai mult personal mediu de specialitate. Ei bine, aici se rupe firul. În tura de noapte trebuia să lucreze două asistente, iar în noaptea cu pricina a fost un număr neobişnuit de mare de bebeluşi de supravegheat 28. Cea de a doua asistentă însă a fost trimisă în concediu fără plată, conform ordonanţei Guvernului, pentru a se face economii la buget. Acum cred că putem vorbi de responsabilitate.

Managerii s-au grăbit să concedieze asistenta şi să o dea pradă presei, pentru a salva reputaţia spitalului. Dar să foloseşti aparatură veche, personal insuficient şi pacienţi mult peste capacitate spitalului, nu cred că se poate justifica doar prin dorinţa de a te încadra în costuri. Sau reformulând, nu cred că în medicină este etic să scazi standardele de îngrijire ca să faci economii la buget. Lăsând la o parte faptul că trimiterea personalului medical în concediu fără plată obligatoriu are un puternic parfum de ilegalitate. Personalul din spital nu este platit de la bugetul de stat ci de către casa de asigurari cu care spitalul are contract de prestări servicii medicale. Statul român nu participă decât dintr-o poziţie minoritară la unele programe de sănătate publică. Atunci din două, una: fie managerii au trimis personalul acasă ca să facă economii spitalului, fie s-au supus orbeşte unor „indicaţii” ambigue venite „de sus”. În ambele cazuri nu cred că justiţia va da dovadă de clemenţă.

Indiferent de cum se va termina cazul, am da dovadă de inconştienţă dacă nu am încerca să schimbăm ceva. Părintele teoriei moderne a erorilor, James Reason spunea că în orice industrie considerată sigură există depăşiri de limite care declanşează evenimente neplăcute. Gândirea sistemică şi proiectarea modernă a sistemelor încearcă să împiedice aceste depăşiri.

Accentul se mută de pe omul supus greşelii, pe sistem. Noi în România trăim încă într-o cultură a vinei. Căutăm rapid un ţap ispăşitor, îl tragem în ţeapă în piaţa publică, după care nimic nu se mai întâmplă. Ignorăm cu seninătate nu numai protocoalele şi ghidurile care se referă la siguranţa altora, dar şi pe cele care se referă la siguranţa noastră. Majoritatea celor pe care îi cunosc şi-au decuplat avertizorul de la maşină care le aminteşte să-şi pună centura de siguranţă. Doar 20% dintre doctori se spală pe mâini după fiecare consultaţie. În cazul unei epidemii de gripă, spălatul pe mâini este cea mai eficientă măsură de împiedicare a răspândirii virusului în mediul sanitar. În schimb toată lumea poartă măşti chirurgicale, complet ineficiente în gripă, uitând că rolul lor este să protejeze plaga operatorie sau pacientul imunodeprimat de germenii vehiculaţi de doctor. Problema principală este cum să faci ca regulile să fie respectate cu stricteţe. De exemplu, în aviaţia civilă, avionul nu poate decola până nu verifici şi bifezi fiecare sistem aflat pe o listă. De altfel copilotul nu face altceva decât să îl supravegheze pe pilot când verifică avionul urmărind lista şi refuză să decoleze dacă acesta nu parcurge toată lista. Astfel de liste de verificat (checklist) au fost introduse şi în chirurgie, având ca rezultat scăderea incidentelor operatorii şi a infecţiilor postoperatorii. Programele de computer utilizate de medici îi înpiedică să prescrie tratamente greşite, periculoase sau incompatibile, avertizându-i asupra riscului. Ideea acestui demers este să împiedici evenimentul nefericit să se producă şi nu în primul rând să-l pedepseşti pe făptaş. Tableta sau intervenţia greşită nu trebuie să ajungă la bolnav. Din nefericire marea majoritate a personalului medical care greşeşte este formată din oameni corecţi şi competenţi care se străduiesc din greu să facă ceea ce trebuie ca pacienţilor să le fie bine. Să blamezi aceşti oameni la grămadă este şi nedrept şi păgubos pentru societate. Oamenii cei mai buni vor fugi de cariera medicală, lăsând îngrijirea sănătăţii pe mâna proştilor şi a escrocilor.

Principiul responsabilităţii nu se bazează pe ideea că pedeapsa este o formă de acuzare administrată sumar. La baza responsabilităţii stă conştiinţa ce are libertatea de a alege.