Raport SAR: Cum răspunde oferta guvernului la problemele sănătății (III)

Raportul anual al SAR pe 2017, dat publicității la 7 martie, reacționează la problemele din Sănătate, cele de care ministrul de resort Florian Bodog se lovește în aceste zile, și propune soluții.

Ministrul Sănătăţii, Florian Bodog (foto), a declarat zilele trecute că ministerul său pregăteşte o nouă lege a sănătăţii până la sfârşitul acestui an şi a subliniat că îşi doreşte ca aceasta să fie una clară şi să nu necesite norme de aplicare.

În secțiunea dedicată Sănătății a raportului nostru, expertul SAR, Sorin Paveliu, a analizat în amănunt programul de guvernare din acest domeniu al Guvernului PSD, identifică punctele tari și pe cele slabe și propune soluții de îmbunatățire:

Măsuri guvernamentale complet incoerente

Aşa cum s-a discutat în presă încă din 26 septembrie 2016, Partidul Social Democrat a lansat „Petiţia pentru ieftinirea medicamentelor cu 35% de la 1 noiembrie” –  documentul făcând referire la o măsură adoptată în 2015 de guvernarea PSD prin care medicamentele originale care își pierd patentul se ieftineau automat cu 35%, adică la nivelul prețului medicamentelor generice echivalente^[1]. Petiţia a fost semnată de peste 22.000 de persoane^[2]. Ulterior promisiunea de a reduce cu 35% preţul medicamentelor al căror patent a expirat a devenit unul din cele mai atractive puncte din Programul de guvernare al PSD şi al guvernului Grindeanu^[3].

Totuși, această măsură nu este una recentă, fiind introdusă în anul 2015 de către guvernul PSD condus de Victor Ponta. Astfel, Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 75/2009, aşa cum a fost el modificat de către Ordinul nr. 703/2015, semnat de ministrul Bănicioiu, impunea ca, de la 1 ianuarie 2016, preţul medicamentelor inovative să nu depăşească preţul de referinţă generic (al celui mai scump generic). Măsura urma a fi pusă în aplicare de la 1 ianuarie 2017. Dacian Cioloș, premierul în funcție la data când ieftinirea ar fi urmat să intre în vigoare s-a temut, pe bună dreptate, de impactul acestei măsuri și prin intermediul miniştrilor Achimaș Cadariu și ulterior Vlad Voiculescu, a emis acte normative prin care s-a evitat aplicarea măsurii. Guvernul Cioloș a lăsat această măsură viitorului guvern Grindeanu, urmând ca preconizata ieftinire să se facă totuși, dar în etape.

Liderul PSD – Liviu Dragnea, a anunțat în repetate rânduri ”ieftinirea” și nu dă semne că se va abate de la măsurile ”ambițioase” pe care le-a preconizat. Actualul ministru al sănătății, Florian Bodog declara în urma unei dezbateri publice: „Ordinul privind reducerea prețului la medicamente este pe site, la transparență decizională. Nu este interesul guvernului să ieftinim medicamentele și să dispară de pe piață sau să se plece la export paralel. Continuăm discuția și încercăm să găsim cea mai bună cale ca această ieftinire să nu se repercuteze negativ asupra pacienților”. Și totuși, datorită propunerilor populiste, de campanie, PSD pare a se ambiționa să respecte o măsură care are mai multe consecințe nedorite decât dorite.

Pentru cei mai puțin familiarizați cu subiectul, menționăm că după expirarea perioadei în care medicamentele cu molecule noi, își pierd protecția patentului (în medie 10 ani de la lansarea pe piață) alte firme de medicamente pot produce medicamente copii (generice) care, conform legislației românești au un preț de maxim 65% din prețul medicamentului cu patent expirat. Acum guvernul dorește să oblige producătorii medicamentelor originale să scadă prețul acestora la nivelul medicamentelor generice. Ce este rău în această măsură?

1. Nu se va produce o ieftinire, ci o dispariție instantanee a produselor originale cu protecția patentului expirată. Producătorii și-au luat măsuri de precauție și au anunțat autoritățile din timp că vor retrage aceste produse, conform reglementărilor în vigoare, amenințare complet ignorată.
2. Reducerea prețului din România le afectează grav veniturile realizate în alte țări, în majoritatea lor existând un complicat sistem de stabilire a prețului, luându-se în considerare în multe cazuri, și prețul medicamentului din România. Este ilogic pentru orice producător să piardă consistente venituri în alte țări doar de dragul partidului de guvernământ din România.
3. A accepta ideea că un producător ar mai face profit după ce prețul s-ar reduce cu 35% ulterior unei reducerii de 15-20% operată în anul 2015 este absurdă.
4. Acceptarea unui preţ cu 35% mai mic în România, față de alte ţări, unde preţul nu ar fi imediat afectat de măsura din ţara noastră (să zicem pentru o perioadă de un an până la recalcularea preţurilor prin referențiere) ar face ca întreaga cantitate produsă destinată României să plece la export (avantajele pieţei unice europene) sub mirajul profitului de cel puţin 35-40%. Ori în aceste condiţii, oricum medicamentele astfel ”ieftinite” nu ar mai ajunge în farmaciile accesibile pacienților români.
5. Am ajuns la ultimul argument. O astfel de măsură nu are absolut nicio justificare din punct de vedere al cheltuielilor publice. Indiferent de preţul medicamentului inovativ, statul decontează un preţ care este inferior celui mai scump generic. Deci scăderea preţului inovativelor nu va afecta bugetul.

Se pune problema totuşi de ce a iniţiat guvernul PSD o asemenea măsură şi mai ales de ce se ambiţionează în a o implementa?

Implementarea măsurii ține de consecvența față de promisiunile electorale iar renunţarea ar conduce la o dezbatere pe cât de realiste au fost aceste promisiuni. Totuși iniţierea proiectului este foarte probabil că are și alte resorturi. Piaţa farmaceutică este una înalt concurenţială. Simpla eliminare a medicamentelor inovative cu protecţia patentului expirată va conduce la modificări între raportul de forţe dintre diverşii competitori. Unele firme au în portofoliu preponderent astfel de produse dar care mai rezistă încă pe piaţa graţie bunului renume al produselor şi poate şi ideilor preconcepute sădite în mintea beneficiarilor, conform căreia originalele sunt mai bune decât copiile. Retregerea acestora de pe piaţa va conduce în bună măsură la retragerea companiei de pe piaţa românească, o parte din forţa de vânzare fiind finanţata şi din veniturile realizate de aceste produse. Fără forţă de vânzare şi marketing, activitatea nu va mai fi rentabilă, lăsând la dispoziţia concurenței sumele pe care produsele lor le absorbeau din piaţă. Cum aceste firme au cifre de afaceri de ordinul a sutelor de milioane de euro, inocularea acestei idei în mintea politicienilor, pe lângă beneficiul aparent de imagine—”se ieftinesc medicamentele”, avantajează ferm pe unii competitori în defavoarea altora.

O mare lovitură va fi dată și farmaciilor, în special a celor aflate la pragul rentabilității. O scădere a cifrei de afaceri cu 5% este posibil să conducă la închiderea unora dintre ele. Aparent guvernul Cioloș trebuia să ia taurul de coarne și să explice populației că ”ieftinirea medicamentelor” așa cum era propusă, era de fapt un miraj, iar aparentul beneficiu pentru populație este în fapt o minciună. A preferat amânarea măsurii.  Acum așteptăm ca actualul guvern să își desăvârşească opera lăsând pentru viitor constatarea consecințelor. Este un exemplu trist prin care Guvernul va impune o măsură incoerentă, de natură să afecteze concurența și interesele pacienților doar pentru că o poate face.

Buna guvernanță exemplificată prin prisma luptei contra infecțiilor intraspitalicești

Drama pacienților arși în clubul Colectiv a scos la iveală o racilă a sistemului sanitar românesc, ignorarea cu bună ştiinţă a faptului că majoritatea spitalelor sunt contaminate cu germeni rezistenţi la antibiotice. Dacă aceşti germeni rareori atacă personalul, oamenii tineri sau cu o stare de sănătate normală, cei care sunt imobilizaţi la pat, persoanele vârstnice, imunodeprimații, pacienţii cu arsuri etc, sunt victime sigure ale acestora.

Statisticile internaţionale arată că România este una din ţările cu cele mai mari populaţii de germeni rezistenţi la antibiotice. Această stare de fapt nu se datorează decât atitudinii personalului medical şi a decidenţilor faţă de o realitate care omoară anual zeci de mii de pacienţi. Subraportarea extremă, de numai 0,2% din cazuri care au contractat infecţii intraspitalicești în România, față de o medie de 5% în restul ţărilor europene, cu un maxim de 7% denotă o complicitate generalizată în ascunderea acestui fenomen.

Ar fi fost de aşteptat ca după drama Colectiv, care a fost chiar pretextul demisiei fostului guvern PSD condus de Victor Ponta, în prezentul program de guvernare PSD/ALDE să se găsească referiri la continuarea identificării şi luării de măsuri pentru combaterea fenomenului.

Nu vom insista asupra măsurilor adoptate de guvernul Cioloș. Într-o primă etapă Ministerul Sănătăţii a dat dovadă de un conservatorism extrem, controalele comandate în spitale încâlcind orice regulă şi fiind în cele din urmă menite să ascundă realitatea decât s-o dezvăluie. A fost nevoie de scandalul de presă legat de biocidele contrafăcute pentru ca Ministerul sănătăţii să adopte o actualizare a normativului privind combaterea infecţiilor intraspitalicesti, care în fapt a adus puţine modificări de substanţă. Am decis să includem în acest material o serie de propuneri care merită discutate, deși au fost aprioric refuzate de fostul guvern. Nici actualul guvern nu dă semne că ar fi mai deschis pentru discutarea lor sau pentru adoptarea unora dintre ele. Credem că enumerarea este însă utilă tocmai dacă analizăm propunerile prin prisma principiilor bunei guvernanțe.

Principiul responsabilității:

1. Crearea unui fond de intervenţie centralizată pentru infecţiile intraspitaliceşti. Existența infecțiilor intraspitalicești nu este un fenomen a cărui responsabilitate să fie pusă exclusiv în seama spitalului. De aceea, Ministerul Sănătăţii trebuie să preia finanţarea secţiei respective atât pentru cheltuielile curente cât şi pentru intervenţie, pe perioada refacerii infrastructurii atunci când măsurile uzuale dau greș. În tarifele serviciilor medicale nu au fost incluse și astfel de cheltuieli. În aceste condiții, managerul nu poate face o igienizare de amploare fără să trimită personalul în șomaj tehnic. Dacă Ministerul Sănătății se derobă de responsabilitatea alocării de la buget a sumelor necesare, managerul spitalului nu-i rămâne decât alternativa de a ascunde infecțiile, chiar cu riscul pierderii de vieți omenești.
2. Unităţile care au în prezent aviz de funcţionare temporar, sub rezerva remedierii deficientelor, trebuie să fie închise până la conformare, într-un mod similar opririi activităţii în clădirile expuse unui risc seismic mare. Această decizie cade tot în seama responsabilității Ministerului Sănătații. Preocuparea fostului ministru al sănătății privind situația celor 100 de spitale care nu îndeplinesc condițiile de funcționare a fost interpretată de actualul partid de guvernământ ca o intenție de a lichida aceste unități.
3. Responsabilităţile Consiliilor judeţene trebuiesc stabilite în mod tranşant. Renovarea, modificările de structură, refacerea utilităţilor sanitare etc, trebuie să fie în sarcina acestora prin lege, în cazul spitalelor din proprietatea lor. În absenţa responsabilităţii financiare implicarea lor va fi una minimă sau incertă iar rolul de proprietar şi administrator se va limita la numirea directorului. În cazul în care consiliul judeţean va fi fost sesizat de o persoană asupra existenţei unei infecţii şi nu va fi luat de urgenţă măsurile care îi revin în calitate de proprietar şi administrator, întreaga răspundere materială ar trebui să-i revină proprietarului în cazul în care pacientul se va adresa justiţiei pentru rele tratamente, respectiv pentru acele infecţii care puteau fi prevenite sau care au fost trecute sub tăcere prin neraportare.

 Principiul participării:

4. Legislaţia trebuie schimbată în sensul prevederii de stimulente pentru persoanele care semnalează infecţiile intraspitaliceşti precum medici de laborator, medicii curanţi, medici rezidenţi, asistente, şefi de secţie, manageri de spital sau chiar pacienţi. Nu este vorba de un îndemn la delaţiune ci o evitare a complicităţii la ucidere din culpă sau în cunoștință de cauză. După ce această modificare se va fi efectuat sancţiunile pentru ascunderea unor asemenea evenimente trebuie să fie de natură penală nu administrativă sau civilă.
5. Educația medicală în domeniul combaterii infecțiilor intraspitalicești trebuie să vizeze întreaga populație, atât persoanele bolnave cât și personalul medical și aparținătorii prin programe la scară națională.
6. Rolul asociaţiilor de pacienţi în supravegherea raportării corecte a infecţiilor nosocomiale poate fi crescut, implicarea acestora contribuind la găsirea sprijinului politic necesar pentru finanţarea acestei lupte.

 Principiul transparenței:

7. Microbiologii din spitale trebuie să aibă obligaţia raportării centralizate imediate, directe, online, a buletinelor de analiză în cazul identificării de bacterii care pot produce infecţii nosocomiale, către toate instituțiile implicate, nu numai în interiorul spitalului. Este singura modalitate prin care poate fi prevenită orice tentație de ascundere a infecțiilor.
8. Spitalelor trebuie să li se impună transparenţa totală.Transparenţă totală a dus la o reducere semnificativă a infecţiilor intraspitaliceşti acolo unde ea s-a aplicat (în special în SUA). Transparența nu trebuie să se limiteze la existența infecțiilor cât mai ales la respectarea normativelor de personal şi a numărului de paturi de ATI pe care spitalul ar trebui să îl aibă, aceste lipsuri fiind una din cauzele majore ale eșecului tratamentului infecțiilor intraspitalicești.

Principiul eficacității:

9. Protocoalele de tratament pentru infecţiile intraspitaliceşti din România ar trebui, fie şi temporar, adaptate. Într-o primă etapă, lupta pentru salvarea vieții pacienților infectați trebuie dusă în spitalele de boli infecţioase, în secţii special reamenajate cu această destinaţie, care în mod obligatoriu trebuie să dispună de linii de gardă cu medici reanimatori. Costurile pentru astfel de secţii nu trebuie ascunse printre cheltuielile altor secţii sau programe, ci făcute la vedere, având un control direct din partea finanţatorului – Ministerul Sănătăţii.

Principiul coerenței: 

10. Rolul de control al Ministerului Sănătății prin Inspecția sanitară trebuie reinstauratși întărit iar răspunderea pentru falsă raportare, pentru ascunderea realităţii constatate sau prin absenţa efectuării controlului trebuie să atragă răspunderea materială a funcţionarilor care au responsabilităţi în această privinţă. Numirea pe criterii politice a ”deconcentratelor” face adesea ca bucla de control locală să fie anulată de factorul politic dominant local.
11. Acolo unde intervenţia în focar eşuează în mod repetat Ministerul Sănătăţii împreună cu autorităţile locale trebuie să aibe în vedere în mod concret construirea unui alt spital sau secţii, iar această decizie trebuie să fie o prioritate.

Pot măsurile propuse să fie realizat cu un cost rezonabil? 

Guvernul a lăsat o portiţă deschisă pentru că totuşi unele dintre obiectivele principale să poată fi atinse, respectiv ultima măsură menţionată, adoptarea Legii sănătăţii cel târziu la 31 decembrie 2017. O nouă lege a sănătăţii este justificată doar dacă se vor aduce modificări de esenţă în structura şi funcţionarea sistemului sanitar, concomitent cu identificarea măsurilor care să asigure un echilibru între aspiraţiile de îngrijiri de sănătate, sursele de finanțare, sumele alocate şi puterea economică a ţării. Însă o nouă lege a sănătăţii presupune în bună măsură abandonarea aproape integrală a principalelor repere ale programului de guvernare în sănătate şi înlocuirea cu altele noi.

^[1] „PSD, petiție publică pentru ieftinirea medicamentelor”, DC News, 27 septembrie 2016, disponibil la https://www.dcnews.ro/psd-petitie-publica-pentru-ieftinirea-medicamentelor_517214.html

^[2] „Semnează petiția pentru ieftinirea medicamentelor cu 35%”, disponibilă la https://www.petitieonline.com/semneaza_petitia_psd

^[3] Programul de Guvernare 2017-2020.

Va urma