Am ezitat sa ma exprim public pe tema proiectului de ordin al ministrului sanatatii care va conduce la introducerea de noi medicamente pe lista celor finantate din bani publici. Desi subiectul este unul de impact, ma intreb daca eu as fi interesat de o analiza asupra contractelor “baietilor destepti” cu Hidroelectrica. Nu ma pricep, as trece imediat mai departe. Si totusi, subiectul asigurarii populatiei cu medicamente este unul de interes, asa ca voi incerca sa abordez in termeni cit mai profani subiectul.
Romania nu a mai facut o actualizare a listei de medicamente compensate din anul 2008, fiind tara care conduce in topul intirzierii analizei medicamentelor pentru rambursare, dupa ce au fost puse pe piata. Unele tari, fac aceasta analiza imediat (putine), altele lasa un interval de 1-2 ani, pentru ca datele din lumea reala sa valideze datele obtinute in urma testarilor clinice (majoritatea). Romania a intrat in cel de-al 5-lea an de blocare a listei de compensate, in special datorita fricii diversilor conducatori ai MS si CNAS legate de consecintele financiare ale introducerii de noi medicamente, de regula mai eficace dar mult mai scumpe, pe o lista care este si asa, supusa la presiuni. Masura suspendarii procesului de listare a noilor compensate a avut justificari de natura financiara – de mai bine de 3 ani, sub presiunea unor arierate nedeclarate la timp, Ministerul Sanatatii se joaca cu o taxa – numita de clawback, a carei forma si calculare se schimba aproape semestrial. Astazi, se pare ca ne-am apropiat de o forma stabila, si aproape acceptata de industrie, fapt care ar trebui sa inlature orice teama privind impactul bugetar al introducerii de noi medicamente pe lista de compensate (clwbac-ul prevede, in mare, ca intreaga depasire a bugetului alocat pentru medicamente se transforma intr-o taxa pe care producatorii/distribuitorii o datoreaza CNAS).
In rindurile care urmeaza voi incerca sa analizez avantajele si riscurile introducerii subite a peste 80 de noi produse medicamentoase (si peste 150 de indicatii noi ale acestora).
Din perspectiva pacientilor:
Masura este binevenita, cel putin teoretic, in farmacii exista medicamente care pot trata afectiuni multmai bine decit in trecut. Pentru pacientul de cancer care afla ca viata sa ar putea fi prelungita cu un medicament pentru care ar trebui sa plateasca 20.000-30.000 de euro pentru o cura, nefiind inca in lista de compensare, socul este maxim. Este ca si cum cineva ar intre deschide poarta Iadului si apoi i-ar fi trintit-o inapoi in nas. Problema este ca pacientii doresc intotdeauna totul, gratuit. Cum bugetul sanatatii, ca orice buget nu permite acest lucru, altcineva ar trebui sa stabileasca prioritati, protocoale, etc. astfle incit banii, oricit de putini ar fi ,sa fie chivernisiti de asa natura incit sa ajunga pina la ultimul pacient, atunci cind oricare alte resurse au fost epuizate.
Din perspectiva producatorilor de medicamente:
Masura accesului pe piata medicamentelor finantate din bani publici este o necesitate. Medicamentele inovative beneficiaza, in medie, doar de 10 ani pentru a recupera investitia gigantica in cercetare (in jurul unui miliard de dolari SUA). Dupa acest termen, pretul medicamentului nu mai poate fi sustinut, asaltul dat de medicamentele copii (generice, si/sau biosimilare) fiind centrat tocmaipe preturi mult mai mici (neavind de acoperit investitia in cercetare). Interzicerea accesului pe lista de compensate inca 2-4 ani, ar insemna pentru majoritatea producatorilor gonirea de pe piata romaneasca, ne mai avind ce vinde!
O perspectiva prea putin auzita, este cea a producatorilor de medicamente generice. Taxa de clawback le-a creat numeroase probleme de natura financiara, in special acelor producatori care nu au in spate si un producator de medicamenteinovative, care sa le contrabalanseze performanta. O crestere a desfacerii de medicamente, in special pe baza deschiderii listei de compensare, ar atrage o taxa clawback mai mare, care ar putea fi estimata la 30% (pur orientativ, in absenta unor minime analize ale impactului bugetar), fata de 16-18% depasirea actuala. Problema acestei taxe este ca penalizarea pentru cresterea bugetului se aplica si celor care depasesc media dar si celor care nu cresc vinzarile sau chiar scad. O crestere a taxei clowback ar fi echivalenta cu falimentarea unora din producatorii de generice. Unii cu o gindire mai liberala ar putea spune ca este o regula de piata ca cei mai putin competitivi sa dea faliment. Nu este cazul de fata, de vreme ce falimentul este indus de stat printr-o masura insuficient gindita. Este interesant de stiut ca unul din producatorii importanti de generice este Antibiotice Iasi SA, aflat in proprietatea statului!
Graba industriei are si alte temeri. Romania este in fond o tara saraca. Noile tehnologii sunt un fel de “mercedes-uri”, un lux destinat numai celor bogati. O minima evaluare economica a sustenabilitatii bugetare a noilor tehnologii, nu numai ca ar restrictiona major accesul la acestea, dar ar aduce in discutie si oportunitatea mentinerii statutului actual al unora dintre medicamentele care se gasesc deja pe lista! A vorbi despre evaluare economica, atunci cind ai perspectiva unui nou ministru interimar al sanatatii, in persoana lui Florin Georgescu, este ca si cum ai vorbi de funie in casa spinzuratului! Daca acum se tinde catre abandonarea totala a evaluarii, intr-un viitor apropiat se profileaza o respingere totala a doleantelor industriei!
Mai exista un aspect, neevocat inca. Clawback-ul, isi are “suportabilitatea” (acceptul din partea producatorilor) pe neactualizarea preturilor medicamentelor. Cu alte cuvinte, statul ia cu o mina si da cu cealalta. O reactualizare a preturilor si o crestere a taxei cu 10-15% , concomitent cu obligarea producatorilor sa accepte un discount la produsele noi cu 20% ar face ca sa avem un cadru legal aparent permisiv dar complet fara clienti, nimeni ne mai dorind sa ceara includerea pe lista!
Din perspectiva MS – lucrurile sunt ceva mai complicate.
“MS trebuie sa se ingrijeasca in primul rind de pacienti si abia apoi de industrie”. Acesta a fost mesajul ministrului interimar al sanatatii si premier in exercitiu Victor Ponta la o manifestarea dedicata finantarii sistemului sanitar (Palatul Parlamentului oct.2012). Reprezentantii industriei nu au reusit sa descifreze mesajul: “vrea premierul sa spuna ca ne pasa de pacienti si vom deschide lista sau ne pasa de pacienti si nu avem bani pentru a satisface doleantele industriei”?
Exista o conditionare venita din partea FMI – intrarea in “normalitate” in acest domeniu daca dorim ca la anul sa mai primim un nou credit. Pacientii ar trebui sa-si doreasca un nou acord cu FMI (!?). Pe de alta parte intreaga filozofie a deschiderii necontrolate (fara noi reguli de contentia a costurilor) se bazeaza pe faptul ca depasirea de buget se plateste tot de industrie. Exista insa unanimitate asupra faptului ca taxa clawback, in forma ei actuala, va fi subiectul unor modificari. Intreg fundamentul deschiderii listei este sub semnul intrebarii.
O alta problema pe care trebuie s-o rezolve ministerul sanatatii este al rebalansarii bugetului propriu. Astazi, din aprox.4% din PIB destinat sanatatii, 1,5% se cheltuie pe medicamente. Acelasi procent, 1,5% dinPIB se cheltuie de majoritatea tarilor europene (este drept, din PIB-uri cu mult mai mari), in conditiile in care sanatatea “consuma” la ele 8-10-12% din PIB. Este clar ca pentru restul capitolelor bugetare ale sanatatii, penuria a devenit una de nesuportat. Cel mai evident este acest lucru daca ne uitam la efuziunea personalului demotivat financiar si la absenta medicamentelor din spitale. Ministrul sanatatii trebuie sa satisfaca atit doleantele populatiei si ale industrie cit si sa reechilibreze
balanta consumului de medicamente din spital cu cele din ambulatoriu!
Din punct devedere tehnic, ordinul ministrului trebuie sa satisfaca citeva minime cerinte:
– – sa asigure transparenta totala a procesului; orice “aranjament” va conduce la o bulversare a bugetului sanatatii peste 6-12 luni.
– – sa introduca imediat evaluarea economica a sustenabilitatii sau, in cel mai rau caz, sa impuna un termen pina la care aceasta sa se faca (6 luni – max.1 an) noua lista fiind doar una temporara;
– – sa introduca contracte negociate cu furnizorii. La congresul de specialitate destinat domeniului (ISPOR 2012- noiembrie, Berlin), au fost amintite 121 de tipuri de intelegeri care sa asigure sustenabilitatea si sa garanteze eficacitatea noilor produse. Romania apeleaza la una singura – si aceia aplicata grosier, clawback-ul!
– – sa conditioneze largirea listei de mentinerea cadrului legal. O schimbare a taxei clawback (in sensul scaderii ei) ar lasa fara acoperire bugetara noile medicamente.
– – sa conditioneze produsele noi de introducerea de noi programe de sanatate ale MS – cu bugete dedicate.
– – sa insoteasca deciziile de o analiza a impactului bugetar pentru fiecare indicatie in parte, pentru a permite analize asupra politicii medicamentului in viitorul apropiat.
– – sa stabileasca care sunt datele care datele de utilizare si functionare a sistemului care nu sunt culese in prezent, care ar trebui sa fie destinate publicului larg, inclusiv industriei, pentru a permite analizele de cost-eficacitate clinica adaptate la realitatile din Romania.
Deschiderea listei, cu orice pret, ar putea reprezenta un pas inainte, pe calea reintrarii intr-o functionare concordanta a sistemului de furnizare de medicamente cu cele din restul tarilor europene. Sub auspiciile unei bune intentii se pregateste un proces care fie ba duce la blocarea lui totala si nevoia reluarii constructiei de la 0 fie va conduce la o dezechilibrare si mai puternica a sistemului sanitar, in cel mult 12 luni, in conditiile in care acesta se afla deja sub o puternica presiune financiara.
In opinia mea, solutia optima, putin agreabila dar necesara, este incetinirea procesului, anuntarea si solicitara unui accept din partea FMI, stabilirea unor criterii fundamentate pe tehnica evaluarii tehnologiilor medicale si elaborarea unui plan care sa fie sustenabil cel putin 2-3 ani de la aprobare.
Dintre factorii (STEP) care influenteaza adesea viata unui produs voi aminti unul singur – cel politic. Avind in vedere perioada electorala in care ne aflam, absenta, in realitate, a unui ministru al sanatatii, luarea unei decizii cu asemenea implicatii asupra functionarii sistemului sanitar, pare destul de hazardata, asteptindu-ma la o tergiversare “de bun simt”, cel putin pina in luna decembrie a acestui an.
(Berlin, 4 noi, ISPOR)
M-am straduit sa strabat tot textul pina la capat… Oricum, ca persoana care a trait 20 d eani in Canada, nu pot sa nu ma intreb cum si de ce sunt atitea farmacii in Romania! Cred ca aici sunt mai multe pe o strada decit erau in Vancouver intr-un cartier! Sa nu-mi spuna nimeni ca farmacistii o duc greu, ca dau faliment – s-ar apuca de alte afaceri. Cred ca numarul de farmacisti (si absolventi ai Fac de Farmacie) depaseste exponential cel al farmacistilor din orice tara civilizata vestica. Sunt romanii mai bolnavi decit populatiile altor tari? Poate ca da – nu cunosc statistici. Poate, prin educatia sanitara preventiva mai deficienta. E un fenomen pe care, repet, nu il pot intelege.
“Prea multe farmacii” nu are legătură cu lista de compendate. “Prea multe farmacii” are legătură cu mafia, cu corupția, cu non-etica. Lanțurile de farmacii nu sînt conduse de farmaciști, ci de afaceriști care de fapt perturbă bunul mers al relațiilor farmacist – medic.