Adevaratele tarife medicale trebuie scoase la lumina

Sistemul de asigurări sociale de sănătate a fost creat prin lege în anul 1997 pentru a preveni atacul permanent la bugetul sănătăţii în momentul elaborării bugetului. Un buget insuficient de 3% era însă suficient de mare pentru orice politician care dorea o suplimentare cu 0,1-0,2% într-un alt domeniu. Soluţia găsită, larg răspândită în Europa – o contribuţie directă pentru sănătate – care să nu poată fi atacată anual. Imaginaţia malefică a guvernanţilor dâmboviţeni a găsit însă alte căi de a diminua bugetul sănătăţii – s-au micşorat contribuţiile individuale.

Presiunea pe completarea bugetului asigurărilor sociale de sănătate cu bani de la bugetul de stat a generat necesitatea unei scuze meşteşugite, rostită de cel mai proeminent om din stat – preşedintele ţării: “Vom da bani suplimentari – când se vor închide robinetele prin care se scurg banii sănătăţii!” Soluţia propusă pentru sigilarea robinetelor este extremă şi neadecvată – privatizarea totală. Când se va face ea – în 1-2 ani sau niciodată. Când va primi sănătatea necesară infuzie de bani – “nu acum, nu prin mâna noastră”. Pe scurt, invocata privatizare este o scuză, un element de tehnică politică, o alternativă inaplicabilă în locul unei soluţii instantanee care însă ar lovi în banii de borduri, parcuri şi piscine, si indirect în bugetele de campanie.

Întreaga analiză ar trebui să se facă exclusiv din prisma pacienţilor şi vizând obiectivul principal accesul la servicii mai multe la o calitate cât mai adecvată!

De ce? În momentul în care doreşti să înlături un sistem cu altul trebuie să te întrebi mai întâi de ce o faci. Ni s-a servit ipoteza ineficacităţii caselor de asigurări sociale. Cheltuielile de funcţionare ale sistemului administrativ a fost ţinut în bună parte undeva în jurul procentului de 3% din buget, rezonabil. Un sistem privat presupune cheltuieli mult superioare acestui procent la care ar trebui sa se adauge profitul. La randul sau, profitul trebuie sa atinga o valoare mare, de minim 10% pentru a face fata variatiilor anuale, in caz contrar, la prima pierdere s-ar pune problema inchiderii afacerii!

Ni s-a servit ipoteza risipei. Este adevărat că cheltuielile cu serviciile medicale şi farmaceutice au o tendinţă de creştere permanentă. O parte a acestui fenomen este datorată însăşi eficienţei sistemului sanitar, care, prelungind viaţa pacienţilor măreşte numărul consumatorilor de servicii. Este, de asemenea, adevărat că au crescut cheltuielile cu medicamentele, ajungând astăzi ca pondere la nivelul altor state – 1,25% din PIB. Nu este însă vina sistemului ci a managementului.

Conducerea Ministerului Sănătăţii cit şi a CNAS aveau obligaţia de a lua minime măsuri de contenţie a cheltuielilor. Este pur si simplu vorba de buna guvernare si de corupţia la vârf, de unde pleaca semnalele strategice. A veni şi a spune că pentru a nu mai fi corupţi trebuie să privatizăm un sistem este un şablon. Statul are instrumentele de a schimba sau sancţiona pe cel care nu-şi face datoria. A acuza CNAS de prost management dar a nu schimba conducerea este cel putin o dovada de ipocrizie. Managerii au plan de management, au indicatori de performanţă. Nu trebuie decât să le cerem să respecte planurile sau să plece. Nu trebuie să privatizăm – este suficient să nu mai numim pe criterii politice, să nu îi mai acoperim politic. Privatizarea în sine nu va schimba aceste relaţii dacă nu se schimbă năravul.

Ni s-a servit ipoteza fraudării sistemului. Şi aici avem de-a face cu o jumătate de adevăr. De furat se fură peste tot în România. Furturi exista – însă ele sunt de foarte mici dimensiuni raportate la suma globală. Ceea ce este îngrijorător este faptul că însăşi persoana numită să aibă grijă de fondurile noastre afirmă că 20% din bani sunt furaţi fără să dea semn că a făcut sau face ceva pentru a trage pe cineva la răspundere, fără ca cel care l-a numit să pară a fi îngrijorat de faptul că subalternul sau îl anunţă că se fură 400 de milioane din banii asiguraţilor, fără ca instituţiile statului specializate, precum Poliţia, Parchetul sau SRI să mişte vreun deget, fără ca Parlamentul să-l cheme pentru a cere amănunte!

Ceea ce nu ni s-a servit însă este cum va creşte alimentarea cu fonduri. Întreaga construcţie gravitează în jurul ideii false că alocările sunt suficiente, dar cheltuirea banilor este în suferinţă. Concluzia este că, nici în ipoteza privatizării, statul nu va contribui cu mai mulţi bani. Rezultă că entităţile private trebuie să găsească, împreună cu statul modalităţi suplimentare de obţinere de bani de la populaţie. Aceasta este esenţa privatizării propuse! Obiectivul este de a permite populaţiei să acceseze îngrijiri similare celor din Olanda (noul model, cel german fiind depăşit, nu-i aşa?!). Cheltuiala pentru sănătate pe cap de locuitor este de 6 ori mai mare ca în România! Ca să ajungem la acest obiectiv (irealizabil) ar trebui să atragem de la populaţie, deci din fonduri private încă echivalentul a 20% din PIB!!! (Întreg bugetul consolidat al României se afla pe undeva pe la 32% din PIB). A propune drept nou model exemplul Olandei, bazat pe fonduri consistente, generoase, într-un sistem cu o infrastructură din cele mai moderne din lume, care se bazează pe firme private de asigurări de sănătate cu o experienţă de zeci de ani în spate şi mai ales cu un stat care s-a achitat permanent de sarcina sa de organizator şi supraveghetor al sistemului sanitar, ca fiind soluţia salvatoare pentru România este o viziune la limita halucinaţiei! Nimic din realitatile Romaniei nu sunt superpozabile cu cele din Olanda! De vină nu este însă consultantul de specialitate, ci cel care comanda efectuarea propunerii, fără a se documenta în prealabil sau fiind lipsit de onestitate!

Cine? Privatizarea caselor de asigurări ar trebui să fie preluată de entităţi specializate – firmele de asigurări private. O bună parte a vieţii noastre depinde de sistemul de finanţe – bănci. Firmele de asigurări sunt parte a acestei puternice osaturi şi se afla într-o puternică evoluţie, într-o creştere accelerată (chiar dacă de la an la an se mai înregistrează şi variaţii ale trendului). În prezent, adolescentinul sistem de asigurări românesc a ajuns la un nivel de 1.544.124.092 euro în anul 2010. Asigurările private de sănătate ocupa o pondere de numai 0,32% din această sumă, respectiv 4,9 milioane de Euro! Să îţi imaginezi că vei putea da în gestiune un nivel total al “primelor subscrise” (actualele cotizaţii) de 3 miliarde unei infrastructuri care acum abia dacă gestionează o sumă de 600 de ori mai mică este o absurditate. Putem concluziona că un asemenea sistem se pregăteşte pentru nişte firme client din afară României ceea ce nu mai sună a privatizare ci a conspiraţie sau chiar trădare naţională! Odata modificarea facuta nu mai exista cale de intors, nu mai exista optiunea nationalizarii! Înainte de a ridica degetul acuzator trebuie să nu uităm însă premisele analizei mele, ne aflăm în faţa unei dezbateri politice necinstite – privatizarea în sine fiind doar un pretext de amânare a alocării de fonduri la sănătate în acest ultim an al prezentului
legislativ.

A mai fost evocata o posibilitate, managementul privat al caselor sociale de asigurări. O asemenea soluţie ar merge mână în mână cu un Parlament privat, cu un şef al poliţiei – sau un şef al pompierilor privat. Imaginaţi-vă numai cum ar suna: “excelenţa sa, Preşedintele României, domnul Traian Băsescu, limited.” Ar însemna să negăm capacitatea individuală a cetăţenilor romani de a fi capabili şi oneşti, de a fi buni manageri. Derobarea de funcţii specifice statului este atât de grosolană încât nu doresc să mă adâncesc într-o astfel de analiza.

Ce? Noile case de asigurări de sănătate urmează să se afle sub umbrelă directoare, din punct de vedere normativ şi al controlului, a actualei Case Naţionale de Asigurări de Sănătate. Ele urmează a oferi acelaşi lucru pe care îl oferă casele de stat în prezent – cumpărarea şi plata în numele asiguraţilor de servicii medicale şi farmaceutice. Dacă funcţia este aceeaşi, instituţia care face reglementarea şi controlul este aceeaşi, nivelul finanţării este acelaşi, de ce mai trebuie să înlocuim sistemul actual? Însuşi noul ministru al Sănătăţii s-a prins în acest joc politic şi declară că în curând vom avea un nou pachet de servicii medicale de bază. Cei mai puţin avizaţi s-au repezit asupra informaţiei fără să verifice dacă în prezent avem sau nu un astfel de pachet de bază. Da el există, este legiferat prin Contractul cadru al sistemului de asigurări, este detaliat şi este înainte de toate – cu adevărat – de bază. Adică, nici să vrei nu mai ai de unde să tai, în totalitatea lor serviciile incluse fiind strict necesare! De tăiat se va tăia numai în zona de acces – respectiv în numărul de internări acceptate, în numărul de zile de internare suportate integral, în înlăturarea acoperirii integrale şi înlocuirea cu o contribuţie consistentă din partea pacientului, în introducerea de liste de aşteptare. Dacă acestea sunt singurele premise ale privatizării caselor de asigurări – atunci cei care astăzi se bucura de această schimbare ar trebui să fie mult, cu mult mai puţin entuziasmaţi!

Casele private – urmează a fi entităţi naţionale (S.A.-uri). Pentru a contracta local, în locul unei case judeţene de asigurări (de stat) urmează a avea o multitudine de filiale locale ale caselor private naţionale de asigurări, cu directori separaţi, cu specialişti separaţi, cu sedii individuale. O asemenea structură pur şi simplu nu are cum să fie mai ieftină şi mai funcţională.

Cum? Fără a avea un draft al legii ci doar frânturi de declaraţii înţelegem că se va menţine un sistem obligatoriu de contribuţie de această dată către o entitate privată chiar dacă banii vor trece printr-un intermediar – fie el Ministerul de Finanţe sau CNAS. Personal sunt un pic îngrijorat de perspectiva OBLIGATIVITĂŢII contribuţiei către un asigurator privat. Dacă mi-ar fi lăsată opţiunea de a-mi încredinţa banii către un privat – aş putea să preiau şi o parte a răspunderii. Este ca şi cum îmi joc banii (în cazul de fata sănătatea) la bursă. Dacă firma da faliment, eu şi numai eu sunt de vină pentru opţiunea mea. În cazul de fata se propune ca eu să contribui iar răspunderea să revină CNAS – adică statului, adică NIMĂNUI! Firmele de asigurări de sănătate din Olanda (şi Germania) “şi-au făcut mina” gestionând banii a 8% din populaţie (20% din fonduri în cifre absolute). Aceşti 8% erau cei care excedau limita solidarităţii sociale – respectiv erau acele persoane care câştigau prea mult şi implicit contribuiau prea mult comparativ cu serviciile primite. Lor li s-a permis să evadeze din sistemul social cu obligativitatea de a nu se mai întoarce nici odată în sistemul public. Aşa se face că multe persoane care depăşeau limita solidarităţii sociale au optat să rămână asiguraţi în sistemul public, gândindu-se că poate, cândva, veniturile lor nu vor mai fi atât de mari încât să-şi permită primele bazate pe riscul de a face boala. Aplicarea acestui sistem şi în România merită o dezbatere separată.

Mai exista un aspect – deloc de ignorat. Operatorul privat nu va putea fi obligat să contracteze cu spitalele de stat. Aparent va avea loc o creştere a competiţiei, o creştere a calităţii serviciilor. În fapt vom asista doar la falimentarea imediată şi poate intenţionată a spitalelor actuale. În loc să avem spitale de stat care să se dezvolte, vom avea spitale de stat care se vor privatiza pe nimic prin falimentare voită!

Când? Locul acestei întrebări ar fi fost la începutul analizei însă ar fi existat riscul ca restul expunerii să nu mai conteze. Tehnic vorbind, în condiţiile unui parcurs ultrarapid, trebuiesc parcurşi câţiva paşi obligatorii. Cel mai dificil pas este cel al elaborării proiectului. Chiar dacă liniile normative ar putea fi trasate pe hârtie, o dezbatere publică adevărată ar fi un nonsens fără ca să fie date publicităţii şi impactul financiar. Acest lucru este de neconceput fiind echivalentul sinuciderii proiectului. Având în vedere că termenul pentru elaborarea noului pachet minimal (minimalist) de servicii este luna decembrie, este de aşteptat ca proiectul de lege să fie lansat în aceiaşi perioadă. Dezbaterea publică nu poate fi ocolită şi dacă ea ar fi comprimată la numai o singură lună – ceea ce ar fi complet anormal, prima ocazie de depunere în Parlament ar urma să fie lună februarie 2011.

Parlamentul nu a reuşit să dezbată, din raţiuni politice, proiectul Guvernului referitor la coplata – aflat de mai bine de un an la comisii. Este greu de crezut că în an electoral se va produce o accelerare a procesului legislativ tocmai pe modificări atât de radicale ale sistemului. Teoretic singura soluţie pentru înfăptuirea privatizării este angajarea răspunderii Guvernului (ordonanţa de urgenţă fiind exclusă din raţiuni constituţionale). Această procedură nu mai este însă posibilă decât până în luna mai deoarece guvernul nu mai poate fi înlăturat printr-o moţiune de cenzură cu mai puţin de 6 luni înainte de alegeri. Rezultă cu claritate că şi în cel mai rapid parcurs demersul public este unul pur teoretic, urmând a fi lăsat moştenire după dispariţia “de facto” a actualei guvernări!

Totuşi mai exista o posibilitate care ţine însă strict de strategia politică de campanie. Nu pot exclude ca o dată finalizat proiectul Preşedintele să ia în considerare, aşa cum ar fi în fapt normal, organizarea unui referendum. Aşa s-a întâmplat în Ungaria însă reacţia populaţiei a fost una brutală – de respingere masivă a propunerii.

Concluzii

Contribuţia individuală dublată sau triplata voluntar, pentru acoperirea serviciilor excluse din pachetul de bază ne poate arunca în situaţia în care populaţia săracă să îşi ia adio de la investigaţii precum RMN, tomografie, unele analize medicale, etc sau chiar de la necesare internări. Mai mult, trecerea gestiunii banilor în mâini private va ridica problema acoperirii centrelor de cost cele mai mari – respectiv a îngrijirilor acordate oncologiei, dializaţilor, pacienţilor cu hepatită, SIDA, diabet zaharat şi alte boli cronice precum şi a urgentelor. Dacă povara acestor cheltuieli – principala sursă a creşterilor de consu
m va rămână în mina statului atunci nu mai are rost discuţia referitoare la privatizare. De asemenea, nu ştim încă ce se va întâmpla cu sistemele paralele, ale MAI, SRI, MapN, Magistraţi, SIE, etc. Dacă aceste sisteme vor rămâne sau vor fi preluate de stat – înseamnă că privatizarea nu va fi făcută pentru restul populaţiei ci împotriva populaţiei!

Finanţarea suplimentară a sănătăţii din bani privaţi este o soluţie. Ea însă nu poate şi nu trebuie să depăşească 15-20% din suma totală iar aici asigurările private îşi au cu adevărat locul şi rolul lor. Atingerea unui asemenea prag ar însemna că asiguratorii privaţi să-şi crească volumul de activitate de 20-30 ori ceea ce ar însemna un salt gigantic, realizabil şi cu efecte pozitive. Aici îşi are locul utilizarea asigurarea cuantificate pe riscul de a face boala. Principiul solidarităţii sociale, în care cei tineri şi activi plătesc pentru cei în vârstă şi săraci trebuie insa menţinut şi consolidat. Povara principală trebuie să rămână însă pe umerii statului.

Ne aflăm în faţa unei dezbateri cu caracter doctrinar, pe teme de politici publice sectoriale. Ni se propune o variantă cu caracter ultraliberal, apropiat de doctrina libertariană – scapă numai cine poate plăti suficient. În opinia mea, dezbaterea nu are finalitate şi se va încheia chiar înainte de a începe. Simplul fapt că Ministerul Sănătăţii este practic scos din discuţie, proiectul urmând a-i fi înmânat la pachet de către o instituţie care nu are personalul necesar formal şi informal, chiar şi Comisia Prezidenţială atât de des invocata încetându-şi existenta în anul 2008, determina un caracter artificial, lipsit de răspundere, politicianist.

Personal, imi vine greu sa accept inceperea unei discutii serioase despre functionarea unui sistem mai bun de asigurari inainte de a scoate tarifele adevarate la lumina, a plati sume adecvate pe serviciile medicale oferite de spitale si medicii din ambulator, cele actuale fiind de 3-10 ori mai mici decit cele viabile economic. Altfel, vom cauta adevarul mintind permanent.