Cum se iau deciziile? Unde apar conflictele de interese? De ce cheltuim asa de mult pe medicamente? De ce nu mai sunt medicamente in farmacii? Intrebarile au raspunsuri si solutii de rezolvare. Depinde de vointa politica sa se schimbe legi si regulamente incomplete si confuze care favorizeaza hemoragia banilor pentru sanatate. Si cum vointa politica nu este, chestiunea medicamentelor a devenit o tesatura greu de destramat, cu fire tot mai incurcate si mai groase de interese si vinovatii; un adevarat nod gordian. Va putea fi descalcit, sau il va taia cineva? Asteptam opiniile cititorilor nostri.Politica medicamentului din Romania sta sub semnul legilor neclare care incurajeaza abuzurile si coruptia. Drumul medicamentului pana la pacient este plin de vamesi ai banului public care fac un joc sinistru cu sanatatea noastra.
Marile tuniri se dau in vazul tuturor
Pe langa furtul sub acoperirea legii si facut in vazul tuturor, sunt documentate si numeroase cazuri in care apar situatii clar ilegale (decontarea de retete fictive, prescrise pentru pacienti decedati sau plecati din tara, medicul care prescrie antidiabetice de 250.000 RON sau cel care a scris 100 de retete intr-o zi). Acestia sunt pestii micii care pot sa existe, in mare masura, datorita sistemului rudimentar de control de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate (CNAS), care incearca de 10 ani sa implementeze un sistem informatic de monitorizare a consumului medicamentos. Marile tunuri se dau in vazul tuturor si sub protectia unor legi imperfecte. La o prima vedere toti fura, toti sunt vinovati, si tot ce ne ramane de facut e sa ne vaicarim si sa acceptam ca nu putem schimba un intreg sistem. Ca de fiecare data, generalizarile sunt nedrepte. Cazurile reale si grave nu trebuie relativizate prin disiparea vinei asupra intregului sistem. In realitate, exista o ierarhie in vamuirea banului public, iar problema centrala tine de domeniul politic, managerial si administrativ.
Legislatie neclara, lipsa de transparenta si ingradirea concurentei
Frapeaza faptul ca problemele politicii medicamentului se stiu de mult iar atentionarile au fost repetate in numeroase rapoarte realizate de experti romani si straini. Astfel, in acest articol, nu fac decat sa rezum analizele si sa reiau multe dintre recomandarile unor institutii precum Consiliul Concurentei, Comisia Prezidentiala pe Sanatate si Banca Mondiala. Aceste incercari de a face lumina nu trebuie acoperite de perdeua de fum a celor ce au de piedut de pe urma unei schimbari.
Analiza de fata prezinta politica medicamentului din Romania din perspectiva a trei componente:
● stabilirea listelor cu medicamente compensate
● medicamentele din programele nationale de sanatate
● achizitiile de medicamente din spitale
Problemele identificate sunt: legislatia neclara, lipsa transparentei si ingradirea concurentei. Recomandarile oferite se doresc solutii ce stau sub semnul nevoii de legi clare, control eficient si sanctionare consecventa. Totusi, intrebarea care merita pusa in final este cui folosesteperdeaua de fum?
Dincolo de perdeaua de fum
Un prim punct nevralgic al politicii medicamentului din Romania il reprezinta procesul de stabilirea listei cu medicamente compensate. Astfel, printr-o serie intreaga de omisiuni si neclaritati legislative, intregul proces decizional devine netransparent, subiectiv si discriminatoriu.
Cum se stabilesc listele cu medicamente compensate?
Cea mai mare omisiune este de-a dreptul sinistra: nu exista nici un criteriu explicit in functie de care sa se stabileasca gradul de compensare a unui medicament. Mai exact, legislatia in vigoare (H.G. 720/2008) prevede criterii generale pentru selectia medicamentelor care vor fi platite de stat, dar nu si criterii pentru includerea acestora intr-una dintre cele trei subliste in care sunt distribuite medicamente in functie de procentul din pretul total acoperit de asigurari (100%, 90% sau 50%). Cu alte cuvinte, decizia daca un medicament va fi complet gratuit pentru pacient sau la jumatate din pret se ia dupa flerul factorului de decizie. Mai mult, analizele farmacoeconomice si cele de impact sunt cvasi-inexistente, singurele date fiind cele furnizate de companiile producatoare, in conditiile unei capacitati tehnice limitate a Ministerului de a realiza astfel de analize. In concluzie, in lipsa unor criterii clare si obiective si a capacitatii tehnice limitate, orice predictibilitate si posibilitate de control se elimina din start.
Incurajarea conflictului de interese
In alta ordine de idei, legislatia actuala permite si chiar incurajeaza conflictul de interese la nivelul expertilor, care hotarasc gradul de compensare. De exemplu, aceleasi persoane sunt concomitent membri atat in Comisia Nationala de Transparenta – CNT (cea care analizeaza si avizeaza propunerile de includere pe subliste), cat si in comisiile de specialitate (cele care fac propunerile initiale), fiind pusi in situatia de a fi arbitrii propriilor decizii. Acesti specialisti (sefi de departamente, profesori universitari), in calitatea lor de formatorii de opinie medicala, sunt de multe ori angajati drept colaboratori sau experti pentru promovarea anumitor medicamente. Conflitul de interese apare atunci cand aceleasi persoane sunt si experti in comisiile care fac recomandari de politica a medicamentului si trebuie sa ia decizii privind companiile cu care au lucrat. Uneori acestia ajung si in pozitii de demnitate publica din care pot lua direct decizii in domeniu. In acest context, omniprezenta conflictelor de interese nu este surprinzatoare si nici faptul ca nu sunt intotdeauna declarate (declaratiile de interese nu trebuie facute publice si nici nu exista vreun sistem de control al acestora). Incurajarea conflictului de interese se face chiar in Legea Sanatatii. Documentul spune negru pe alb ca medicii romani pot primi cadouri si avantaje in bani sau in natura care au o „valoare simbolica” si „care nu sunt costisitoare”(Legea 95/2006, art. 797 alin.(1) si 805 alin.(1)). Legea omite sa mentioneze daca 1.000 de euro este o valoare simbolica si daca o vacanta in Franta este costisitoare. In aceste conditii, cazuri care in alte tari sunt pedepsite pentru coruptie, la noi scapa nepedepsite. Noroc ca americanii pedesesc chiar si actele de coruptie din strainatate si au putut sa amendeze Johnson and Johnson pentru mita data medicilor din Romania.
Actualizarea Listei medicamentelor nu este clarificata
Iata si alte exemple a lipsei de claritate si coerenta a legislatiei actuale. Astfel, in ceea ce priveste atributiile legale ale CNT (Comisia Nationala de Transparenta), Regulamentul de organizare si functionare prevede, pe de o parte, ca deciziile „se iau prin consens”, dar acelasi document precizeaza si ca deciziile se iau „cu votul majoritatii membrilor prezenti” (art. 3 alin. (4) si 20 alin. (3). Alt exemplu, Lista trebuie aprobata de ministrul sanatatii fara a se preciza in ce conditii aceasta poate fi respinsa. Mai mult, emiterea unei decizii privind includerea unui medicament pe Lista nu echivaleza cu includerea efectiva in Lista si compensarea ulterioara a acestuia. Astfel, compensarea efectiva se face de la data publicarii in Monitorul Oficial si nu de la data primirii deciziei de includere de la Ministerul Sanatatii. In perioada 2002 – 2008 legislatia nu a prevazut un termen in care Lista trebuia actualizata, motiv pentru care modificarea s-a facut la intervale mari de timp si fara predictibilitate. Astfel a fost afectat atat accesul pacientilor la medicamente cat si concurenta dintre medicamentele originale si cele generice, concurenta care ar fi putut conduce la costuri mai mici. Neconcordantele legislative fac ca nici in prezent problema actualizarii listei sa nu fie clarificata. Mai exact, potrivit Ordinului ministrului sanatatii (OMS) 318/2008 revizuirea Listei „se poate face anual”, iar potrivit OMS 326/2009 Listele „se actualizeazã anual”. In plus, in mod contrar prevederilor OMS 326/2009, in anul 2009, Lista nu a fost actualizatã. Au existat in schimb doua completari ale Listei, prin care au fost introduse doar anumite medicamente noi in sublista in care statul plateste 100%, fara a se preciza criteriile si motivele pentru care celelalte medicamente, pentru care exista o decizie favorabila de includere, nu au fost la randul lor incluse.
Contestarea LISTEI, o cale de atac subiectiva
Nu in ultimul rand, orice cale de atac impotriva unei decizii de neincludere pe o anumita sublista de compensare este sortit din start unui rezultat subiectiv. Astfel, se prevede ca depunerea contestatiei se face la Secretariatul CNT, insa nu se prevede cu claritate care este organismul care solutioneaza aceste contestatii, modalitatea de solutionare, respectiv actul prin care se rezolva contestatia, termenul de solutionare si, nu in ultimul rand, daca exista sau nu o posibilitate de atacare a solutiei date contestatiei. De exemplu, Comisia actuala refuza orice responsabilitate a unei decizii luate de CNT anterioara. Dar chiar si in cazul in care solutionarea contestatiilor s-ar face tot de CNT (comisie care analizeaza si, daca este cazul, avizeaza propunerile reprezentantilor comisiilor de specialitate si transmite spre aprobare ministrului sanatatii propunerile avizate), nu se poate pune problema existentei unui organism independent care sa analizeze si sa solutioneze contestatiile, altul decat autoritatea care a avizat, respectiv a aprobat decizia de includere sau nu in Lista. Mai mult, in situatia in care agentul economic nu este de acord cu includerea intr-o anumita sublista, lipsa unor criterii explicite cu privire la includerea intr-una din cele trei Subliste, face foarte dificila, daca nu chiar imposibila verificarea deciziei Ministerului si, implicit, reduce posibilitatea obtinerii unui rezultat favorabil in urma contestatiei.
Pe langa toate aceste porti larg deschise pentru subiectivism si abuz, sa amintesti ca intreaga situatie contravine clar legislatiei europene pare de-a dreptul irelevant (Directiva 89/105/CEE privind transparenta masurilor care reglementeaza preturile medicamentelor de uz uman si includerea lor in sistemele nationale de asigurari de sanatate). Si totusi, presiunile externe par singurele care sa functioneze.
Recomandari pentru eliminarea haosului din sistem
1. Criterii explicite pentru stabilirea celor trei subliste si a gradului de compensare a medicamentelor incluse in acestea. Desi in mod conventional se considera ca grupele terapeutice pentru care exista generice se compenseaza 90%, iar cele corespunzatoare medicamentelor inovative se compenseaza 50%, astfel de criterii trebuie prezentate explicit si folosite in mod consecvent.
2. Definirea clara a sintagmelor cadouri, avantaje in bani sau in natura care au o „valoare simbolica” si „care nu sunt costisitoare”. In acest sens, prevederea din Codul Etic al ARPIM (Asociatia Romana a Producatorilor Internationali de Medicamente) ca un cadou „necostisitor“ sa nu depaseasca 30 euro nu este potrivita pentru o tara cu un venit mediu lunar de sub 400 euro cum este Romania. Mai mult, faptul ca se indica o suma fixa per cadou nu exclude primirea de diverse cadouri de acesta valoare care insumate pot ajunge la sume considerabile. In acest sens, solutia ar fi indicarea unei valoari maxime a darurilor de care le poate primi anual un doctor. Ca termen de referinta, medicii olandezi pot primi anual daruri de cel mult 150 de euro.
3. Eliminarea conflictului de interese. Practica firmelor farmaceutice de a sponsoriza specialistii de top (pentru a realiza cercetari sau pentru a participa la conferinte internationale), este raspandita in intreaga lume si functioneaza ca un indicator al competentei stiintifice individuale. Pentru a evita conflictul de interese, componenta Comisiei Nationale de Transparenta ar trebui modificata periodic, eventual anual, folosind un algoritm clar (ex. maxim 2 mandate in 4 ani si niciodata 2 mandate consecutive). In plus, membrii comisiilor nu ar trebui sa ia decizii sau sa voteze in cazurile in care sunt implicate companiile care i-au sponsorizat (pentru a nu afecta dezvoltarea profesionala aceste restrictii ar trebui sa includa doar contractele din ultimii 3-5 ani). Pe langa acesta, caliatea simultana de membru in comisiile stiintifice si in cea de transparenta ar trebui interzisa, concomitent cu publicarea pe siteul Ministerului a tuturor declaratiilor de interese.
4. Solutionarea neclaritatilor privind luarea deciziilor in cadrul Comisiei Nationale de Transparenta si a frecventei de revizuire a Listei. Compensarea automata a unui medicament dupa emiterea unei decizii favorabile de includere in Lista de catre Ministerul Sanatatii.
5. Introducerea unor cai adecvate de atac impotriva deciziilor nefavorabile ale Ministerului Sanatatii cu privire la includerea unei medicament in Lista.
6. Crearea unei noi institutii de control. Exista mai multe propuneri in acest sens: un organism independent cu functii judiciaresi prerogative de analiza si solutionare a contestatiilorla deciziile Mnisterului Sanatatii (Consiliul Concurentei), o Agentie Nationala pentru Calitate si Informatie in Sanatate cu competente tehnice si in realizarea analizelor farmacoeconomice (Comisia Prezidentiala de Sanatate), un Oficiu pentru protectia pacientilor/Health Ombusman, care sa raporteze anual Parlamentului defectele sistemului (Sorin Paveliu).
Am lucrat si eu in sistemul sanitar si cind am inteles ca nu-mi mai pot face meseria in Romanika am plecat ca alte milioane de romani in lumea larga. Acum sunt pensionar dar ma uit inca la clasa politica cum se ciciiie. Dragilor, fara o legislatie clara si coerenta pentru fiecare domeniu de activitate intrarea in normal nu e posibila.Argumentul e ca intr-un stat de drept orice decizie trebuie sa aiba tameiul legii iar legea sa fie de calitate.Sunt constient ca o legislatia teafara nu este suficienta, dar e ABSOLUT necesara.Nu putem vorbi de o buna functionare a sistemului sanitar fara o legislatie adecvata. Si asta de acum numai adecvata nu e. O zi buna !
1.-Compensarea medicamentelor poate fi rezolvata, daca pornim de la realitati.
2.-Prima realitate este ca, intr’o tara in care jumatate din populatia capabila sa lucreze in mediul privat traieste in strainatate, existenta unui stat social nu este posibila, fiindca ii lipsesc resursele.
3.-Concluzia logica este ca in Romania compensarea medicamentelor nu se poate realiza dupa nevoi, ci dupa posibilitati.
4.-Compensarea trebuind sa se faca, in functie de posibilitati, plafonarea nu se poate face nici pe farmacii, care apar ca ciupercile dupa ploaie, nici pe medici, ci pe persoana, identificata prin CNP.
5.-Plafonul individual va acoperi o parte mai mica sau mai mare din nevoia bolnavului, in functie de posibilitatile bugetulu Casei de sanatate, destinati compensarii medicamentelor.
6.-Plafonul individual, trebuie stabilit anual, in raport cu doi factori:
*Bolile cronice de care sufera pacientul. Pentru imbolnavirile acute, deasemenea se pot stabili plafoane pe persoana, pentru toti cetatenii, la acelas nivel, modificat anual, in functie de posibilitati.
*Banii de care dispune Casa de asigurarri de sanatate, destinati compensarii medicamentelor, dupa ce se vor scadea banii necesari pentru costul medicamentelor din programele nationale. La sfarsitul anului bugetul de cheltuieli pentru compensarea medicamentelor se va echilibra, prin modificarea plafoanelor penru anul urmator.
6.-Cand bolnavul va sti ca are un plafon in care compensarea mecamentelor lui trebuie sa se incadreze, folosirea excesiva a medicamentelor scumpe va inceta.
Pentru studii medicale (experimentarea unor medicamente neautorizate pe pacienți) un profesor primește lunar chiar și 10.000 euro cash – la plic, în funcție de numărul de pacienți-cobai participanți la studiu. Rezidenții care muncesc efectiv adică administrează tratamente experimentale, neautorizate primesc vreo 2-300 euro. Care mai este valoarea actului medical câtă vreme medicii nu sunt liberi să aleagă tratamentul fiind cumpărați de anumite companii farmaceutice? Unele companii oferă medicilor fără perdea câte 5-10 euro pe fiecare rețetă “bine scrisă”. Rolul promovării medicamentelor la medici de către producători este de a ține la curent medicul cu ultimele metode de tratament din piață. Oare medicul nu reușește să afle de apariția unui produs decât între patru ochi cu reprezentantul medical. Nu mai suntem în sec. XX. Medicii se pot informa atât din reviste de specialitate cât și de pe internet. Contactul și relația producător de medicamente-medic prescriptor stă la baza fraudării sistemului.
Coplata va fi doar o impozitare a șpăgii ceea ce înseamnă că impozitul pe care vor trebui să-l plătească medicii va fi suportat de pacient.
Pentru a nu putea fi trași la răspundere medicii nu acceptă introducerea procedurilor. Procedurile i-ar da în vileag atunci când recomandă subiectiv un tratament și în general pentru orice culpă. Colegiul medicilor este vehement împotriva asumării acestor proceduri fără de care casa de asigurări nu ar trebui să încheie niciun contract cu niciun medic. Casa plătește acum paușal cam cât cred medicii că merită ei să câțtige. Nu există un calcul clar și transparent al costurilor serviciilor medicale pe fiecare specialitate în parte măcar chiar dacă nu e suficient și ar trebui calculat pe fiecare afecțiune. De aceea avem internări pentru spondiloze, analize etc. Un prieten îmi spunea că dacă va ajunge să decidă o singură dată lista de medicamente compensate, nu va mai munci toată viața. Companiile farmaceutice sunt trase de urechi înainte de fiecare ciclu electoral dar atâta șpagă dau încât după alegeri își primesc toți banii pe care statul mimează că nu i-ar mai plăti înainte de alegeri.
Legiferarea pachetului minim de servicii înseamnă diminuarea numărului de servicii garantate asiguratului dar costurile asigurării – procent din salariu – rămân aceleași. La aceeiași bani, servicii mai puține. Și nimeni nu iese în stradă!!!
http://hbr.org/2011/09/how-to-solve-the-cost-crisis-in-health-care/ar/1
Chiar curios. Cea ce am rasfoit pe saitul dvs. despre Adauga comentarii m-a surprins placut. Va felicit pentru conceperea http://www.romaniacurata.ro, care e un site care merita distribuita.