Sănătatea, în România, nu este gratuită. Poate că unora dintre noi aşa le pare: te duci la medic şi, în virtutea asigurării de stat, nu plăteşti – deci e gratis. Dar nu este aşa, pentru că, excepţie făcând câteva categorii sociale sau de vârstă (minorii, de exemplu, sau personalul monahal care nu realizează niciun venit, sau cei care-au fost persecutaţi de regimul comunist), majoritatea celor care au asigurare de stat şi-o plătesc, iar atunci când merg la spital şi primesc serviciile medicale prevăzute în asigurare, ei nu le primesc ca pe o favoare a statului, ci ca pe o obligaţie pe care el o are faţă de aceştia în baza asigurării pe care oamenii şi-o plătesc.
Aşa stând lucrurile, oamenii ar face bine să nu se mai lase intimidaţi de cei care-i învinovăţesc că au pretenţii la servicii de sănătate în baza asigurării de stat şi că, fiind retrograzi, nu înţeleg că sănătatea nu e gratuită, pentru simplu fapt că pretenţiile lor sunt justificate iar sănătatea chiar nu e gratuită: ei şi-o plătesc prin asigurare.
După un criteriu combinat al proprietarului cu scopul urmărit, spitalele sunt de trei feluri:
1. Spitale de stat: necesarul financiar al acestora este asigurat – în mod ideal în întregime – de proprietar, oricine va fi fiind el: un minister, un consiliu local sau judeţean, Parlamentul sau Curtea Constituţională (şi ele două, şi nu numai, pot avea spitale, dacă vor); la aceşti bani se adaugă fondurile obţinute în exercitarea activităţii, adică banii pe care îi plătesc pacienţii – fie că-i plătesc indirect (prin asigurarea de stat ori printr-o altă asigurare) sau direct;
2. Spitale particulare fără scop lucrativ: de exemplu, o companie care decide să-şi înfiinţeze un spital dedicat în primul rând angajaţilor ei şi familiilor acestora, care vor avea parte de servicii medicale sau plătite din asigurarea de stat (deşi aici ar interveni întrebarea generală dacă e corect ca asigurarea de stat să finanţeze servicii medicale particulare, dacă nu e vorba de un fel de capitalism de stat; pe de altă parte, atunci când vorbim de sănătate – lucru care n-ar trebui, zic eu, să se aplice în învăţământ – finanţarea particularului nu e de neacceptat), sau pe care în altă parte le-ar plăti, dar nu le plătesc aici, la spitalul companiei ai cărei angajaţi sunt; sigur că spitalul acesta va putea furniza servicii medicale oricui, în condiţii de plată directă sau indirectă obişnuită; banii care-i sunt necesari îi obţine conform aceluaşi criteriu de la i), iar scopul spun că nu e lucrativ deoarece compania îl înfiinţează pentru că îi ajută afacerii ei, nu pentru a fi chiar afacerea;
3. Spitale particulare cu scop lucrativ: trei medici fondează un spital ca să câştige bani, angajează alţi medici, lucrează şi ei înşişi; au clienţi – rezistă, se dezvoltă; n-au: dau faliment şi închid prăvălia.
Se pare că una din problemele bugetului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (care este fondul din care se plăteşte, ori de câte ori este activată, asigurarea de stat) este că e mai mic decât ar fi necesar. Întrebarea la care eu nu am reuşit, din ce am citit până acum, să găsesc răspuns, este de ce se întâmplă acest lucru. Dacă mă iau pe mine ca exemplu (şi mă iau pentru că altul n-am), comparând cât am plătit către stat în toţi anii de când sunt asigurat cu plată cu valoarea serviciilor de care am beneficiat fiind astfel asigurat, concluzia e că am plătit sensibil mai mult decât am cheltuit.
Este, aş risca o generalizare, principiul asigurării: majoritatea să plătească mai mult decât i se va da înapoi pentru ca minoritatea să primească, la nevoie, mai mult decât va plăti vreodată – fiecare având siguranţa că va putea face oricând parte din minoritate şi sperând că nu va face niciodată parte din ea. Or, dacă bugetul este totuşi neîndestulător, una din explicaţii ar putea fi că eu şi cei în situaţia mea (îmi închipui că n-oi fi chiar singurul care-a dat mai mulţi bani decât au costat serviciile pe care le-a primit) suntem minoritari, adică regula e că, dimpotrivă, majoritatea primesc concret mai mult decât plătesc.
Astfel că, dacă lucrurile stau aşa, într-adevăr o restrângere a conţinutului asigurării de stat sau limitarea numărului de repetări ale aceluiaşi serviciu medical la care să aibă dreptul un asigurat într-un an ar putea fi soluţii eficiente de ehilibrare a fondului. Mă întreb însă dacă lucrurile chiar stau aşa, dacă asta e cu adevărat sursa dezechilibrului, sau principala lui sursă.
Fraza-cheie a articolului este „comparând cât am plătit către stat în toţi anii de când sunt asigurat cu plată cu valoarea serviciilor de care am beneficiat fiind astfel asigurat, concluzia e că am plătit sensibil mai mult decât am cheltuit”. Discrepanta are o explicatie simpla, care e aceeasi ca la sistemul de pensii sau ca la orice asigurare : mai asteptati pana aveti un accident de masina, un cancer sau pana ajungeti 70 de ani, si veti vedea ca atunci primiti mai mult decat dati (mai putin in cazul in care sunteti in primele 1% venituri/averi din Romania).
Asa este. Nu am vazut date statistice exacte pentru Romania, dar in tarile dezvoltate (OECD), in ~45% din cheltuielile medicale din intreaga viata a unei persoane se intampla in ultimile 6 luni de viata. Probabil ca si in Romania ratele statistice sunt similare.
@Dumitru: De acord, dar întrebarea nu e de ce plătesc acum mai mult decât primesc, ci de ce nu sunt bani suficienți. Plus că un accident de mașină, ca să iau una din ipotezele la care mă invitați dumneavoastră, nu te aduce neapărat în situația de a primi mai mult decât ai plătit. Mecanismul asigurării este aleatoriu, așa cum am spus și eu în text și așa cum ați repetat și dumneavoastră în comentariu. De asemenea, pe mine nu mă deranjează că plătesc mai mult decât primesc (dacă e după mine, eu sunt de acord doar să plătesc, fără să am vreodată nevoie să primesc – logic), pe mine mă deranjează când văd cum sunt învinovățiți oamenii că „au pretenții”, ca și cum…ca și cum ce, în fond? Plus că nu-nțeleg, vorba ‘ceea, unde sunt, totuși, banii.
@Laura G: Vă mulțumesc pentru informația furnizată. :)
„de ce nu sunt bani suficienți” Simplu. Nu se poate plati in Romania asistenta medicala la nivel occidental, pentru ca :
1. Romania are salariu mediu de 500 de euro, Europa de vest peste 2000. Deci, banii pentru sanatate sunt la sfert, in cazul ideal.
2. Calitatea occidentala costa (la toate lucrurile, nu numai in sanatate) mai mult in Romania, pentru ca piata e mai mica si pentru ca (specific romanesc) agentii economici prefera sa incarce nota consumatorului decat sa negocieze preturi cu furnizorii externi.
3. Piramida varstelor si sanatatea populatiei generale este extrem de defavorabila, comparat cu tarile occidentale
4. E coruptie (dar factorul asta e relativ secundar fata de ceilalti trei).
Daca pretentia este ca Romania sa aiba asistenta medicala de tip 100% occidental, atunci evident ea nu va ajunge decat la o minoritate, in timp ce majoritatea tace si moare. Inainte, minoritatea asta era cea a celor cu pile (coruptie). Dupa #Colectiv si #Rezist a aparut o solidaritate de clasa intre societatea civila, angajatii din multinationale, si o servicii si din opozitie (un soi de sentiment de „entitlement” a unei paturi educate din societate, ca in America Latina). Majoritatea acestora va vor spune ca vor binele pentru toata lumea, dar matematica e clara, asa ca prefera sa nu inteleaga care e problema… E nefericit, dar mi se pare ca asta e…
Eu cred ca singura solutie realista este stabilirea unor standarde de tratament care sa permita tratarea majoritatii. Pentru patologiile extrem de scumpe, asigurari suplimentare ar trebui sa se atinga un standard „occidental”. Bineinteles, asta ar trebui corelat cu combaterea coruptiei (care la medici a scazut enorm, dar probabil a crescut prin ministere si agentii, asa cum arata scandalele legate de medicamente de tot felul, dar cam asa e in toata Europa).
Nu ajung banii pentru ca totalul cheltuielilor furnizorilor de servicii de sanatate (spitale, policlinici, cabinete medicale, producatori de medicamente si proteze, etc.) e mai mare decat totalul incasarilor din contributii de asigurare. O parte din aceasta diferenta (care e mare) este acoperita de Ministerul Sanatatii. Pentru ca totalul incasarilor din contributii sa fie egal cu cheltuielile din sistem se pot face doua lucruri: fie se reduc cheltuielile (prin reducerea pachetului de baza, micsorarea compensarii la medicamente, reducerea numarului de medicamente compensate, scaderea cheltuielilor cu salarii, limitarea numarului de internari si consultatii, desfiintarea de spitale sau reducerea numarului de paturi de spital), fie prin cresterea fondului disponibil (marirea contributiei, marirea alocarii bugetare, renuntarea la scutire de plata pentru anumite categorii, renuntarea la plafonarea contributiei, introducerea de coplati, etc). Problema este ca sistemul nu s-a construit pe teren gol. El s-a construit pe un teren in care Ministerul de Finante a controlat intotdeauna banii (si inainte de 1989, si inainte de 1999 cand s-a infiintat sistemul de asigurari, si in clipa de fata), in care s-au platit bugete istorice (sistemul DRG a fost „ajustat” in acest sens), si in general un sistem in care „ordonatorii de credite”, cei care angajau mari cheltuieli nu erau salariati ai MS ci ai Ministerului Invatamantului / Educatiei, fie direct, fie prin interpusi. De altfel nimeni nu a dorit sa puna ordine in sistem, si nimeni nu a fost sanctionat pentru decizii manageriale gresite.
@Dan: Vă mulțumesc pentru răspuns, mi se pare foarte concret. Nu vă ascund, de asemenea, că ipoteza mea (pe care încă nu o pot baza pe ceva, e doar ce reușesc să scot din ne-am mai citit) e că deficitul vine din proastă gestiune și fraudă – și cu ce spuneți în finalul comentariului îmi întăriți gândul.
Apoi, am citit că deficitul ăsta e de 3 miliarde de lei, ceea ce ar fi 10% din bugetul CNAS (și o treime din bugetul Ministerului). E mare, e mic? Căutând să mă lămuresc, am găsit Consiliu Județean care și-a făcut bugetul pe 2018 cu deficit de 20%…
Da, și eu aș fi zis inițial că se compensează la greu medicamentele în România, după care am citit în „Euro Health Consumer Index 2017”, că țara noastră compensează cam 25% din valoarea pieței farmaceutice, ceea ce ei consideră profund nesatisfăcător (ar trebui măcar jumătate, iar bine ar fi peste 70%). Pe de altă parte, mă întreb dacă nu ar trebui să contextualizăm acest rezultat, ținând cont de succesul pe care pare să-l aibă comertul cu medicamente la noi.
Tot în același index, am citit că gradul de acoperire pentru asigurarea de stat de sănătate e, la noi, foarte bun (80%, în condițiile în care, începând cu acest procent, ești din liga campionilor pentru ei la categoria asta) și cu toate astea ei ne-au penalizat și la acest capitol pentru că (i) nu consideră acoperirea efectivă, ci mai degrabă teoretică și (ii) corupția de la CNAS.
Spuneți de salarii. De fapt, nu știu cât e de corect să plătești salarii din asigurare – din asigurare ca atare, nu din efectele asigurării asupra muncii medicului. Până la urmă, e asigurare sau impozit? Și, dacă e impozit, de ce plătim și particularii cu el?
Și, în final, mai cred că-i o problemă și la contribuții. Nu cred că era cazul să aruncăm cu indulgențe (cărora altfel poate le-ai găsi un sens), sau cel puțin nu cu unele așa mari, înainte de a ne fi făcut niște rezerve.
Eu zic că, după ce toate chestiile astea se pun pe tapet, putem să ne mai gândim dacă e sau nu cazul să expediem problema dând-o pe popor.
In raspunsul meu, am plecat de la o evaluare strict economica, contabila daca vreti. Intr-adevar, alti factori care contribuie la deficit pe partea cheltuielilor sunt proasta gestiune si frauda. Proasta gestiune nu este imputabila penal, ci doar administrativ, adica daca sunt ai nostri la putere, nici o problema. De ce credeti ca de fiecare data dupa castigarea alegerilor, partidul la putere schimba directorii de spitale cu oamenii lui? La fel cum schimba si pe alti directori de asa-zise „deconcentrate” in fiecare judet. Credeti ca sunt diferente de strategie? Nu vedeti ca toate partidele vor reducerea impozitelor si ataragerea de fonduri europene? Insa toti acesti directori detin puterea de a face contracte cu firme private. In treacat fie spus, la noi exista doua feluri de firme private. Cele care fac afaceri generale cu simpli consumatori, si cele care fac afaceri cu statul. Vede oricine care categorie de firme e mai de succes.
In ce priveste consumul si compensarea medicamentelor e greu de comentat atat timp cat nu e clar ce inseamna „piata farmaceutica”. Cuprinde doar medicamentele pentru care e necesara reteta (numai acelea se compenseaza) sau si OTC, „over-the-counter”, cele care se vand fara reteta? Cuprind oare si dispozitive si materiale sanitare? si asa-zisele suplimente alimentare carora li se face reclama drept medicament?
Nu se platesc salarii din asigurare. Din asigurare se platesc servicii medicale. Productia acestor servicii costa bani. O parte din aceste costuri sunt ore-munca. Ele se regasesc in salarii.
Indulgentele sunt o chestiune subiectiva, de valori morale, de politica. Se poate estima cat se poate castiga renuntand la ele. Sistemul contributiilor se bazeaza pe piata muncii. Nimeni nu-si pune problema cum de jumate din angajatii din tara asta primesc slariu minim (adica salariul pentru munca necalicaficata). pai soferii fac munca necalificata? Zidarii fac munca necalificata? Vanzatorii fac munca necalificata? Munca necalificata e cu lopata, cu tarnacopul si carat cu carca. Ce bani se colecteaza din contributiile astea? Deci corectarea neajunsurilor din sistemul sanitar, implica si corectarea prealabila a altor neajunsuri din alte sectoare. Ce folos sa ai ambulante daca n-ai drumuri? sau n-ai soferi?
@Dan: 1. Am exemplu de spital județean care are prinse în bugetul pe 2017 45 de milioane de lei subvenție de la FNUASS pentru plata salariilor – mai precis a majorărilor salariale. Deci se plătesc salarii din asigurare – din asigurare pur și simplu, nu ca efect al activării ei că plată pentru servicii.
2. Compensare: inclusiv OTC. Marea Britanie, care e prima la bucata asta, are peste 80%. Olanda, care, per total, are, conform acestui index, cel mai bun sistem de sănătate din toată Europa, e pe locul trei la compensare – vreo 70%.
1. Spitalele sunt platite prin sistemul DRG, adica raporteaza cazuri tratate care sunt platite in functie de gravitatea lor si complexitatea patologiei spitalului. In teorie acesti bani trebuie sa ajunga spitalului pentru a plati utilitatile, salariile angajatilor si consumabilele, adica sa acopere toate cheltuielile. Cum banii primiti dupa raportarea activitatii (cazuri tratate), nu ajung sa acopere cheltuielile de functionare, si cum exista a prevedere legislativa veche in baza careia, institutiile de stat trebuie sa plateasca intai salariile si apoi alte datorii, cineva trebuia sa ramana neplatit, iar acestia au fost furnizorii de consumabile (medicamente, materiale sanitare, mancare) ba unele spitale nu au avut bani nici macar de utilitati. Acestea sunt asa-zisele arierate. Acum cativa ani, cand s-a pus problema sa se mareasca salariile personalului medical, s-a constatat ca daca marirea era inclusa in sistemul de plata curent, adica marirea tarifelor pe DRG, aparea situatia in care marirea era absorbita pentru plata arieratelor, sau managerii de spital care erau chipurile independenti puteau in mod legal in loc sa mareasca salariile, sa angajeze alte cheltuieli (renovari, cumparari de echipamente, medicamente, etc.), atunci s-a revenit la sistemul de bugetare zis prin „file de buget”, de inainte de 1989, prin care modul cum se cheltuiesc banii e dictat de sus, din afara spitalului, in cazul de fata de la casa de asigurari judeteana. Sistemul de asigurari, independenta manageriala, bugetul global, plata pe baza acitivitatii prestate, fondurile canalizate catre pacient sunt doar niste butaforii administrativ-mediatice. In fapt sistemul functioneaza dupa aceleasi principii dinainte de 1989, numai ca e mai scump. Diferenta e pretul butaforiilor. Arata ca o savarina dar de fapt e mamaliga prajita pe care s-a pus pasta de dinti si ceva marmelada.
2. Daca in piata farmeceutica sunt incluse OTC, si daca acestea sunt compensate in Marea Britanie si Olanda, atunci se explica diferenta fata de Romania. Aici se vand OTC la liber, dar nu se compenseaza. Asa ca se compara mere cu pere. Comparatia ar fi relevanta daca s-ar compara cat se compenseaza in Romania din medicamentele care se prescriu pe reteta, si cat se compenseaza in alte tari aceeasi grupa de medicamente. Cu toate astea trebuie avuta mare grija la comparatia intre procente. De exemplu in Republica Moldova sectorul sanitar era de peste 11 % din PIB in 2010; in acelasi timp in Romania sectorul sanitar era sub 6 % din PIB. Unde ati vrea sa va tratati, la Bucuresti sau la Chisinau? De altfel eu am demonstrat intr-un studiu ca % din PIB nu e corelat cu indicatori de mortalitate, speranta de viata, etc.; deci nu e nici o legatura intre indicatori la care contribuie performanta sistemului sanitar si marimea acestui sector ca % din PIB. Acest indicator are relevanta doar in cazul politicilor guvernamentale, pentru ca marimea lui depinde de actiunile guvernului; nu are legatura cu starea de sanatate a populatiei.
In evaluarea sistemelor de sanatate se iau in calcul multi factori, nu numai nivelul de compensare a medicamentelor. De unde aparentul paradox in care Olanda e per total locul unu, iar la compensarea medicamentelor pe locul trei.