Nemulțumirile medicilor de familie: Vaccinarea pentru un om este plătită cu 25 de lei. La patruped este 80 de lei

Birocrație care fură din timpul dedicat pacienților, venituri care au rămas mult în urma celor obținute de colegii din spitale, perspectiva unei pensii minuscule, până la zece ani fără nici un concediu – acestea sunt doar câteva din multele nemulțumiri care îi fac pe cei 11.000 de medici de familie să se revolte.

Interviu acordat pentru România Curată de unul dintre reprezentanții medicilor de familie.

RC: Care sunt principalele cauze ale nemulțumirilor medicilor de familie din România?

Dr. Fabian Schnelbach: Generic, cauza este lipsa de dorință în cadrul MS/CNAS de a găsi soluții la problemele MF/pacienți, probleme care au fost transmise împreună cu soluționări ale lor, în nenumărate rânduri, decidenților, dar din păcate au fost ignorate. Concret, principalele solicitări ale noastre sunt:

     a. Debirocratizare, dispariția multiplelor tipuri de rețete, apariția rețetei unice; dispariția biletelor de trimitere specialist/paraclinic și a concediilor medicale tipizate, apariția variantelor acestora în format electronic. Momentan lucrăm în sistem informatic aceste acte, le scriem/imprimăm ”matricial” pe tipizatele CNAS și le introducem în foaia de observație + registrul de consultații, așadar trebuie să introducem în 4 locuri aceeași informație)

     b. Cresterea finanțării AMP la 10% din FNUASS (recomandarea Băncii Mondiale și a altor foruri europene este de minim 9% și datează de cel puțin 3 ani ). În UE valorile repartizate sunt între 9 și 17 %. Considerăm că 10% este o valoare europeană. Este irelevant că anul acesta se vor aloca sume în RON mai mari către AMP, pe noi nu ne interesa o creștere financiară directă în RON, ci ce ne intereseaza este valoarea reală din FNUASS ca și procent. Este vorba despre o asumare a răspunderii pentru sănătatea populației din partea decidenților, la fiecare 10 lei cheltuiți pentru sănătate în Romania, medicii de familie doresc ca ”1 leu” să le revină lor, așa cum este în tot restul UE.

     c. Modificarea protocoalelor de prescriere a anumitor medicamente care încalcă pregătirea profesionala a medicilor de familie, lipsindu-ne de dreptul cîștigat prin curricula de a prescrie medicamente foarte importante pentru populație. De menționat aici că protocoalele existente sunt de natură financiară și nu terapeutică. Aș dori să dezvolt aici, ca să fie pe înțelesul tuturor, CNAS, prin protocoalele existente, speră ca din 10 pacienți care au nevoie de un anumit medicament, ca să poată beneficia de el în regim compensat este nevoie de o vizită pentru scrisoare medicală la medicul din specialitatea x, așadar din 10 pacienți, 1-2 vor renunța si astfel CNAS face economii în ceea ce privește compensarea medicamentelor, economii pe spatele cetățeanului care a contribuit la FNUASS conform legii. Ca să nu vorbim de timpul/banii pierduți de pacient care trebuie să stea la cozi de 3 ori, pentru BT de la medicul de familie, la medicul din specialiteatea x, la medicul de familie din nou pentru eRp. “Time is money”

     d. Vacanța, drept garantat de constituție pentru odihna oricărui cetățean al României, e un lucru imposibil pentru un medic de familie. Știm că nu suntem angajați – deci nu avem posibilitatea concediului de odihna per se, dar nici prin modul în care permite legea momentan, nu este o soluție. Convenția de reciprocitate este singura formă de înlocuire între colegi, dar nu este intotdeauna posibila, avem colegi în localități izolate care nu au avut liber de peste 10 ani.

RC: Ce măsuri concrete pe care propuneți să le ia statul român ca să elimine motivele de nemulțumire ale medicilor de familie?

Dr. Fabian Schnelbach: În afară de ce am detaliat în răspunsurile de la întrebarea anterioară, mai avem si alte idei:
     – Eliminarea impozitului pe venit 
     – Introducerea pensiilor speciale pentru cadrele medicale. Este strigător la cer ca un medic să aibă o pensie de 1000 sau sub 1000 RON. 
     – Introducerea unor pachete speciale pentru medici, care să cuprinda analize medicale anuale gratuite de exemplu.
     – Modificarea legislației, astfel încât administrația locală să aibă obligația să se implice activ pentru a ajuta medicii de familie să activeze. Momentan există legislație special concepută pentru acest lucru, în care există însă o problemă. Legea zice “poate să….” și deci nu se întamplă mai deloc.
     – Implicarea Ministerului Sănătății activ în prevenție, unul dintre rolurile principale ale medicilor de familie, programe naționale de prevenție cu plata separată. Momentan singura prevenție reală care are loc este prin PNI – vaccinarea.

RC: Vă rugăm să ne faceți o simulare ipotetică, legată de veniturile și costurile unui cabinet de medicină de familie.

Dr. Fabian Schnelbach: Medicii de familie în Romania în marea majoritate funcționează în cadrul CMI-urilor care le poartă numele, deci au contract cu CJAS și primesc un venit lunar în baza numărului de pacienți înscriși, dar și a numărului de puncte din serviciile prestate pe perioada lunii anterioare. Din acest venit achită salarii și dări salariale pentru asistență, femeie de serviciu, contabil; cheltuieli pentru întreținerea și funcționarea cabinetului, chirii, curent, gunoi, încălzire, telefonie, internet, contract pentru deșeuri medicale, protecția muncii, medicina muncii, malpraxis, cotizație colegiul medicilor. După toate acestea rămâne un venit al medicului, din care el la rândul său trebuie să achite în nume propriu impozit, CAS, CASS. Abia acum putem să vorbim despre ceea ce îi rămâne medicului în mână. În principiu aceasta reprezintă ~ 23% din venitul cabinetului. Dacă vorbim despre un venit al CMI de 10.000 lei, vorbim despre un venit, nu salariu – fiindcă nu este angajat – în mână al medicului de doar 2300 RON.
      Alte cheltuieli: tipizatele de la CJAS/DSP, hartie A4 pentru imprimare rețete, mentenanță + consumabile laptop/imprimantă, apăsătoare linguale, întreținere aparat de urgență (medicamente, spirt, vată, etc), contract de service pentru stetoscop, tensiometru, cântare adulți+copil. Orice se găsește în cabinetul unui medic de familie este cumpărat și drept  urmare plătit de către acesta din venitul CMI. Precizez și că numărul de consultatii decontate de catre CJAS este în medie de 20/zi / trimestru, până la maxim 40 / zi + 3 domicilii maxim / zi în timpul de teren din programul afișat.

RC: Legat de software-ul cu care operează medicii de familie, vă rugăm să ne spuneți, pe scurt istoria lui: când vi s-a cerut de către CNAS să îl implementați? Cât v-a costat, dacă v-a costat ceva/dacă vă costă ceva lunar, sau e plătit de CNAS? Care sunt principalele deficiențe ale acestui soft, în contextul în care medicii de familie se plâng adesea de blocaje ale sistemului?

Dr. Fabian Schnelbach: Este o suită de aplicații informative. SIUI 2008 a fost implementat online în 2010, cu fază pilot în cateva județe din 2007. SIPE este din 2013 cu etapa pilot în intervalul iulie-decembrie 2012. CEAS este din mai 2014 cu faza pilot în perioada septembrie 2013-mai 2014, iar DES din aprilie 2014.

Programul de bază este gratuit, dar din păcate are foarte multe deficiențe, drept urmare marea majoritate a medicilor de familie din România au optat pentru o interfață la SIUI (programul de bază). Aceste interfețe sunt diverse. Unele funcționeaza strict în browserul de web, altele funcționează ca program de sine stătător și aduc multe beneficii extra, de la protocoale la prospecte ale medicamentelor. Evident, aceste interfețe au un abonament la bază, cu costuri suplimentare pentru CMI (dupa cum observati nu le-am inclus în cheltuielile de mai sus, fiind totuși opționale)

Zilnic măcar una din componentele PIAS (SIUI/SIPE/CEAS/DES) are o întrerupere, perioada este neclară, nu este comunicată cum ar fi fost normal de catre CNAS. În mare majoritate a cazurilor nu este nici măcar recunoscută, CNAS invocând conexiunea la internet a CMI-urilor, aberant, atâta timp cat internetul funcționează în rest fără probleme. Blocajele pot să fie de la minute la ore și au fost situații în care zile în șir unul sau mai multe componente ale PIAS nu au funcționat deloc.

RC: Legat de birocrație, în anul 2018, când serviciile informatizate sunt tot mai prezente în activitățile curente ale persoanelor juridice, dvs, ca medic de familie, ce procent din partea birocratică a activității o derulați prin intermediul computerului și ce procent prin documente fizice? Enumerați numărul de documente fizice și numărul de documente electronice pe care dvs trebuie să le completați, realizați, în activitatea dvs lunară? Cât din timpul dvs ca medic și cât din timpul asistentului dvs consumă? Cu ce procent estimați, pe baza experienței, că s-ar putea reduce birocrația, dacă ar fi gestionată inteligent de decidenții din MS și CNAS?

Dr. Fabian Schnelbach: Din păcate, așa cum v-am explicat mai sus, toate informațiile sunt introduse electronic, fizic pe tipizat, fizic pe fișa pacientului, fizic pe registre. Drept urmare mi-e greu sa estimez procentul electronic/fizic. Ce este clar în schimb este că avem un numar de aproximativ 10 registre diferite, de la boli cronice, la ANAF, mai recent de la 1 ianuarie, până la registrul de consultații, la registre către DSP, raportări lunare, trimestriale, anuale catre DSP din punct de vedere al vaccinării/situațiilor epidemiologice, raportare lunară către CJAS + decont + factura electronică, toate de mai sus fiind evidențe de functionare ale CMI. Când vorbim despre consultul pacientului avem tipizate (BT specialist/paraclinic, CM, RP Verzi, RP Galbene, RP simple, BT simple, Adeverințe de mai multe tipuri, Certificate prenupțiale, Certificate constatoare ale decesului, scrisori medicale, referate medicale, fișe sintetice). În format fizic avem Registrul de Consultații, Registrul Extrateritoriali, Registrul de Domicilii, Registrul Cronici, Fișa Pacienților. Electronic avem doar RP compensată electronică.

Birocrația s-ar putea reduce din punctul meu de vedere cu până la 100% atâta timp cât avem card de sănătate, cu dosar electronic. Acestea ar trebui să funcționeze integrat în tot sistemul, de la laboratoare de analize, la spital, ambulator, MF, sistemul privat, farmacii, astfel încât atunci când pacientul se prezintă la farmacie să își ridice medicamentele, prezinta cardul și farmacia are acces la rețeta din sistem pe care medicul a eliberat-o. În aceeași ordine de idei, când pacientul se duce la un laborator de analize, se recoltează tot cu cardul, deci se vede în sistem recomandarea (BT) de la medic și analizele recomandate, pacientul se prezintă la medic în câteva zile, iar medicul are acces la dosarul electronic în care s-au stocat analizele realizate anterior de laborator. Zero hârtii. Toți jucătorii din sistem avem semnătură electronică extinsă, iar sistemul asigură securitatea informațiilor.


RC: Care sunt principalele soluții de debirocratizare pe care le propuneți? 

Dr. Fabian Schnelbach: Se începe cu Biletele de Trimitere + Concediile Medicale + Rețetele Tab II si Tab III (verzi și galbene). Se optimizează DES-ul. Ulterior se poate renunța la hârtii în mod normal, atâta timp cât ne putem baza pe un PIAS 100% functional. Ajustarea protocoalelor existente, în functie de curricula MF, deci trecerea de la protocoale financiare la protocoale terapeutice, va rezulta într-o scadere și a birocratiei, câștig de timp și bani pentru pacient, scăderea numărului de consultații (decongestionarea ambulatorului) pentru medicul din specialitatea x.

RC: Într-un interviu din Hotnews, o colegă de-a dvs, medic de familie, a făcut afirmația dură că medicii de familie sunt percepuți doar ca medici second-hand, care doar eliberează rețete și dau trimiteri. Vă rog să explicați pe înțelesul publicului larg de ce e greșită această percepție. Care e rolul fundamental al medicilor de familie, ce procent ocupă ei din numărul total de medici și ce s-ar întâmpla dacă “medicul de familie” n-ar mai exista în societate? 

Dr. Fabian Schnelbach: Rolul medicului de familie este de gatekeeper, de portar al sistemului cu 9+ ani de facultate și rezidențiat. Totodată are și rolul de manager al pacientului. La asta se adaugă o serie de supraspecializări/competențe opționale dorite/potrivite specificului zonei/populatiei. Medicul de familie manageriază pacientul cronic cu multiple boli asociate, fiindcă doar el poate integra bolile între ele și soluționa pacientul cu o schemă de tratament globală adecvată. La pacientul acut tratează și dacă este depășit trimite mai departe către specialistul bolii respective. La pacientul cronic inițiază, monitorizează în timp, iar dacă se decompensează și îi sunt depășite capacitățile, trimite mai departe la specialistul bolii respective.

Medicul de familie face prevenția. Este prima linie, acest gatekeeper al sistemului de sănătate în orice țară civilizată, el triaza ce își asumă că poate trata și ce consideră că îi depășește competențele. Medicul de familie este specialistul “în viață” al pacientului. Medicul de familie rezolvă cu costuri net inferioare spitalului sau ambulatorului în medie 80-90% din cazurile de boală dintr-un sistem de sănătate funcțional. Din păcate în România procentul este puțin peste 70%. Fără medicul de familie spitalele/ambulatoarele/UPU/CPU ar fi suprasolicitate până la blocarea sistemului de sănătate. De aici pleacă și forța medicilor de familie versus CNAS/MS, aceștia știind foarte bine importanța medicilor de familie în sistemul de sănătate. În România avem aproximativ 11.000 de medici de familie, aceștia având angajați alte 30.000 de asistente, împreună cu personal auxiliar. Medicii de familie reprezintă aproximativ o treime din toți medicii din România.

RC: Care sunt principalele obstacole de care se lovește un medic de familie din rural, comparativ cu omologul său din mediul urban? Există și o diferență între urban mic și municipii sau centre universitare în privința provocărilor/încercărilor medicinei de familie? 

Dr. Fabian Schnelbach: Depinde de distanța față de cel mai apropiat spital și de rangul acestui spital. În mod normal medicul de familie din rural își asumă mai multe inițieri de tratament decât medicul de familie din urban, datorită distanței pe care pacientul ar trebui să o parcurga pentru un consult de specialitate. Dar acest lucru depinde până la urmă de fiecare medic în parte, indiferent dacă activează în rural sau urban, în funcție de cât de sigur este pe el și pe logica sa medicală, fiindcă și medicii sunt tot oameni, să nu uităm.

RC: Cum ar trebui să arate, în viziunea dvs, un cabinet de medicină de familie care funcționează optim, fără nici un fel de limitări majore? Cât ar trebui să investească statul pentru a se apropia de “cabinetul optim”? 

Dr. Fabian Schnelbach: Un cabinet de medic de familie, ar trebui să aibă dotări care să îi permită să presteze în conformitate cu curricula. Din punctul meu de vedere, aici ar trebui sa intre printre altele un ECG cu spirometrie, un Holter ECG, ecograf Doppler portabil (pentru cei ce au efectuat și această competență), otoscop, oftalmoscop, dermatoscop, negatoscop, mini laborator cu rezultat pe loc, teste rapide de glicemie, colesterol, trigliceride, transaminaze, exudat faringian și alte investigații rapide. Ar trebui să aibă capacitatea financiară să angajeze un registrator/secretar care să se ocupe de partea birocratică/electronică, două-trei asistente în funcție de specificul listei de pacienți -număr total, % cronici vârstnici, % copii- un contabil, un ingrijitor.

Procentul de 10% cerut acum, stipulat clar în contractul cadru, din punctul meu de vedere ar fi doar un început, dacă ne dorim în mod real o optimizare în sistemul de sănătate. De aeea, în anii următori această cifră ar trebui să crească spre 12-15%. Pe lângă acest procent fix este nevoie de implicarea financiară a administrației locale pentru susținerea acordării asistenței medicale populației, fie că sunt scutiri de taxe, fie că sunt ajutoare financiare directe, precum cele pentru achiziția de benzină, lemne, gaze, current. Ar trebui să vedem și implicarea Ministerului Sănătăți pe partea cu programele nationale de preventie. Din nou, mă refer la fonduri separate venite de la bugetul de stat, nu din FNUASS. Mă refer aici la vaccinare (plătită decent, nu 25 RON/inoculare ca în prezent, în contextual în care vaccinarea la un patruped este in jur de 80 RON/inoculare. Ar trebui implementate programe de screening cancere, sau programe cum a fost cel de analize gratuite din urma cu ~ 8 ani.

Dacă avem toate aceastea adunate, ajungem la un venit global al cabinetului optim, așa cum îl văd eu. Unde medicul ar avea un profit similar unui coleg in UE, angajații ar fi la salarii similare din spitale/ambulatoare și ar fi bani și pentru investiții în spații și aparatură, regăsite pe cale de consecință în creșterea calității actului medical în folosul pacientului, el fiind totusi elementul principal al discuției.


RC: Care este mesajul dvs pentru Ministrul Sănătății, pentru președintele CNAS și pentru membrii comisiilor de resort din Parlament? 

Dr. Fabian Schnelbach: Debirocratizare așa cum a fost pe lung explicată, finanțare europeană, programe naționale de la Ministerul Sănătății, implicarea administrației locale, modificările legislative care să dea medicilor de familie dreptul la concediu de odihnă legal și neinterpretabil, soluționarea dezastrului reprezentat de valoare pensiilor medicilor de familie, rezolvarea problemelor PIAS și optimizarea acestuia, corectarea protocoalelor financiare cu protocoale terapeutice corecte și reale.


RC: Simțiți susținerea celorlalte specializări medicale pentru protestul inițiat de medicii de familie? 

Dr. Fabian Schnelbach: Lumea medicală este o lume aparte, medicii sunt niște individualități complicate. Sistemul de sănătate este în momentul de față în faza ”survival of the fittest”, decidenții ne-au adus aici. Eu cred că este în mare parte justificarea stării de spirit anormală în care ne găsim de ceva timp în Romania, iar acest lucru se regăsește și între colegi. Momentan mi-e greu să spun că simt în mod real susținere de la un coleg de altă specialitate.

RC: Cum ar trebui reformata Casa de Asigurări pentru a tăia costurile birocratice și a simplifica procedurile, păstrand un control al cheltuielilor?

Dr. Fabian Schnelbach: Reforma este un cuvant greu de înțeles, zic eu, cel puțin în România, după atâția ani de reforme mai mult sau puțin eșuate. Cred că trebuie revenit la ideea de bază, la triunghiul care guvernează sistemul asigurărilor de sănătate: Pacienți – CNAS – Medici – Pacienți. În primul rând trebuie să se creeze un contract direct între asigurător și asigurat, ca orice contract de asigurare oriunde în lumea asta, adică pacient CNAS/CJAS, din care să reiasă clar obligații și drepturi bilaterale. Trebuie să înțelegem că rolul CNAS este de a contracta medicii pentru a presta servicii medicale pacientilor. Evident că este nevoie de un control al finanțelor, care ar trebui în mod normal să reiasă clar din contractul cadru. Este nevoie, pentru că nu există, controlul actului medical din punctul de vedere al CNAS, prestat asiguratului lor. Discutam cu directorul executiv al CASPH, că mi-aș dori să văd în viitor un funcționar al CASPH venind în control la mine la cabinet și să stea de vorbă cu pacienții de pe hol și să îi întrebe dacă sunt multumiti de actul medical prestat de mine. Din pacate ne-am prea obișnuit cu controalele pe protocoale, lipsa de taloane de pensie, lipsa de nu știu ce registru irelevant/desuet. De fapt… cu unic scop punitiv financiar asupra CMI, că poate, poate se mai întorc câțiva RON la FNUASS. Așadar, ca să concluzionez, CNAS trebuie să se reinventeze, și să își aducă aminte că are un contract cu pacientul căruia trebuie să îi vegheze interesele în primul rând și ulterior să facă contract cu mine medicul, după care trebuie să mă controleze dacă prestez ce am promis că o să prestez, conform contractului.


Recomandări

3 thoughts on “Nemulțumirile medicilor de familie: Vaccinarea pentru un om este plătită cu 25 de lei. La patruped este 80 de lei

  1. Ghita Bizonu'

    Fiecare soietate cu prioritatile ei.. La noi prioritari E “cateii” (prin “catel intelegandu-se si dulai de +50 kile!)
    Mai tineti minte cazul Ionut? Mitinguri de solodaritate cu “cateii” – copii pot servi la furajarea “cateilor”
    Mai tineti minte cazul japonzeului ucis de cateau Bosquito> “A dracului bvisirg o fi facutr el ceva!” si miting “salvati maidaneza”.

    A da.. Si ceva legat de lombaj.
    Copii ajunsi in strada, in canale, sunt numiti ai “strazii”
    Cainii vagabonzi sunt insa “comunitari” ..

    Graaitor nu credeti ?

    Reply
  2. MARIAN

    Ce nu pricepeti ? Toata nascoceala asta din sanatate /card, retete electromice scanate si medic de familie/initial a fost creata chipurile pentru a combate hotia din sistemul medical .Fals.eu cred ca statul doreste sa faca o economie la sange in sistem pentru a acoperi alte goluri si nevoi.Sistemul da numai cat vrea el si la cine vrea el .Am fi bucurosi daca nu ar mai exista sistemul de retete compensate .Cum ar fi daca preturile la medicamente ar fi adaptate la puterea noastra de cumparare si noi am putea sa le cumparam la pretul intreg?Atunci nu ar mai exista card si medic de familie pardon secretar de familie iar sistemul medical ar fi mai viabil .Inainte nu exista nici card de sanatate nici sistem informatic iar lucrurile mergeau mult mai bine .exemplu /pe vremea lui nicu se dadea lapte praf la toti copii gratuit si nu conta daca parintii aveau sau nu bani .nu venea anafu sa te intrebe daca ai cont ,vaca sau vitel pentru a conditiona distributia de lapte .Era gratuit .Acum se se da lapte in scoli avind ca scop subventionarea mascata a unor firme particulare ,produsele fiind de slaba calitate /apa colorata /Eu as dori sa pot plati integral costul unei operatii/interventii medicale atunci cand vreau eu si cand este nevoie nu atunci cand doreste statul .Vreau sa platesc medicul la pretul pietii , si sa cumpar medicamentul la un pret adaptat la salarii.fara compensari ,fara card si fara medic de familie .M
    edicul sa fie doar medic si nimic altceva

    Reply
  3. MARIAN

    Pentru ce medicamentul are un pret mare la raft pentru pacient dupa care se compenseaza adica statul /tot noi/pune diferenta ?Este cumva ceva asemanator cu o cartela?Suntem in razboi si nu stim?Cum adica ecomomie de piata /capitalism si se da cu portia?Nu mai inteleg nimic

    Reply

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *